Из лаборатории сравнительной онкологии.
Заведующий дабораторией, доктор медицинских наук
В.И.Пономарьков. ВОНЦ АМН СССР
(директор, академик Блохин Н.Н.)
Митин В.Н., Саутин Е.Н., Зонтов С.В.
В настоящее время наиболее распространенным методом лечения остеогенной саркомы является хирургическое удаление первичной опухоли с последующей химио- или иммунопрофилактикой метастазов.
Объем оперативного вмешательства зависит от размеров опухоли. В одних случаях прибегают к ампутации конечности, в других — к сохранной операции, с замещением пораженного участка кости аллотрансплантатом.
Возможность увеличения средней продолжительности жизни за счет послеоперационной химиотерапии несколько растирает показания к проведению сохранных операций на конечностях. Это имеет свои преимущества перед ампутациями, так как причиняет меньшую травму и меньше угнетает иммунную систему организма.
Целью настоящей работы явилась попытка реплантировать удаленную опухоль, после облучения ее в расчете на резорбцию опухолевых клеток, как возможный источник специфической иммунной стимуляции организма. Параллельно с этим ставилась задача изучить устойчивость реплантата к опорным нагрузкам, т.е, определить его возможности как идеального протеза. Для этого нами было отобрано две собаки с остеогенной саркомой в I и II стадиях опухолевого процесса. Стадии опухолевого процесса устанавливали в соответствии с классификацией ВОЗ. У первой собаки породы Московская сторожевая, в возрасте 5 лет, опухоль локализовалась в области проксимального отдела левой плечевой кости; у второй, породы английский дог 7 лет — располагалась в дистальном отделе левой лучевой кости.
Опухоли удаляли согласно принципам абластики. В I случае широким разрезом кожи на дорсальной поверхности плеча образовывали доступ одновременно к плечевому составу и нижней трети плечевой кости. Затем остеотомировали плечевую кость на 4-5 см отступя ниже нижнего края опухоли, и острым крючком отведя костный фрагмент кнаружи из раны выделяли его единым блоком вместе с опухолью, в пределах здоровых тканей.
Во II случае разрез кожи проводили по медиальной поверхности предплечья, легируя при этом медиальную ветвь плечеголовной вены, образовывали широкий доступ к лучевой кости. Учитывая местную распространенность процесса, остеотомировали одновременно лучевую и локтевую кости, отступя на 4-5 см кверху от видимых границ опухоли. Затем артротомировали карпальный сустав и удаляли единым блоком костные фрагменты вместе с опухолью в пределах здоровых тканей.
Реплантаты очищали от мягких тканей, затем замораживали в жидкой азоте в течение 10 минут и помещали в контейнер с сухим льдом. Облучению подвергали на аппарате «Стебель» с источником CS137, в суммарной дозе 30 000 Р. По окончании облучения реплантаты размораживали и помещали на прежнее место. При этом суставные части фиксировали циркулярным сшиванием капсулы, а костные опилы скрепляли в одном случае интрамедуллярным штифтом, в другом — компрессионной пластиной. Во втором случае на предплечье была дополнительно наложена иммобилизирующая повязка из поливика.
В послеоперационном периоде первая собака уже на третьи сутки могла наступать на больную конечность. На рентгенограмме отмечалась правильная центрация головки плечевой кости в суставе и хорошая сопоставляемость костных фрагментов в зоне остеотомии. К шестому дню течение болезни осложнилось нагноением операционной раны. Процесс не поддавался лечению и вскоре возник остеомиелит в дистальном отделе плечевой кости. Через 5 месяцев после операции собаку усыпили. На вскрытии метастазов во внутренние органы обнаружено не было, отмечалась секвестрация реплантата.
У второй собаки послеоперационный период протекал гладко. Заживление операционной раны произошло по первичному натяжению. На 8 сутки животное стало опираться на больную лапу. Рентгенографически тень реплантата выявлялась на всем протяжении, без признаков структурных нарушений. В зоне остеосинтеза отмечалась хорошая сопоставимость костных фрагментов; запястные кости образовывали опорную площадку в месте контакта их с реплантатом. Через 5 месяцев после операции на рентгенограмме — заметны признаки резорбции реплантата, происходит истончение его кортикальных слоев, более четко выявляется линия остеотомии. Дистальный край реплантата внедрен между запястными костями. В настоящий момент, спустя 6 месяцев после операции собака жива, опирается на больную конечность и находится в удовлетворительном состоянии.
На основании вышеизложенных данных следует заключить, что использование реплантата в качестве протеза пораженного участка кости создает значительные удобства в исполнении хирургической техники замещения дефекта. При этом минимален объем резекции кости, исключается также необходимость подбора трансплантата по размерам. Однако, недостаточна механическая прочность реплантата и зависит от степени разрушения кости опухолью. В этом плане вопрос требует доработки. Для суждения об иммунной реакции организма в ответ на реплантацию опухоли этих наблюдений недостаточно.
Таким образом, представленные данные позволяют считать, что этот подход к лечению костных сарком заслуживает дальнейшего изучения.