Послеоперационный панкреонекроз. 3 недели нет перистальтики

[ipx]

После заворота кишок и опреации уже 3 недели нет перистальтики кишечника:

Был заворот кишок у кошки. 4 года, жен. Удалено 17 см тонкой кишки. Операция была в непосредственной близости от двенадцатиперстной кишки. Непосредственно после операции перистальтика вялая, но была. 2 дня есть-пить было нельзя. Потом кошка сама по-немногу ела (раз в 1.5 2 часа давал немного бульона).
Через некоторое время состояние кошки ухудшилось: вялость, отсутствие аппетита. Узи показывало отсутствие перистальтики. Через 8 дней после операции по резекции кишки сделали повторную лапоратомию.

При обследовании во время второй операции было выявлено: анастомоз в норме. спайки умеренные. Кишечник проходим (жидкость гонятеся руками), но перистальтика отсутствует. Обнаружен некроз на поджелудочной железе 0.3 см.
Сделана новокаиновая блокада (вокруг поджелудочной, брыжейки и чего-то ещё) и массаж кишечника. Появилась вялая перистальтика, однако через некоторое время после операции опять исчезла.
С момента второй операции прошло уже почти 2 недели. Перистальтики нет. Рвота (в последнее время участилась - до 4х раз в сутки), у рвоты появился неприятный запах. В крови повышен уровень мочевины.

С момента первой операции ежедневно делается в/в рингер + городокс, эмицидин. 7 дней делали уколы цефтриаксона. Также кололи гептрал/гептор (был высокий билирубин. Пришёл в норму)
После повторной (дианостической) операции прописали в/в лосек (омепразол), в/в аминокапроновая кислота.
Ещё через некоторое время попросил прописать что-нибудь для питания и для завода кишечника. Доктор (лечащий хирург) сказал, что можно попробовать прозерин, но заметил, что рвота - это его противопоказание, однако терять нечего. Прописал также на 3 дня п/к серению (от рвоты). При этом рвота всё равно продолжалась. Также добавили в/в инфезол-40.

Как я говорил раньше, в последнее время заметно увеличились показания мочевины и креатинина, и рвота стала иметь очень неприятный запах. Большая липаза. Прописали ещё в/в NaCl+глюкоза (вечером) + в рот сорбент (энтеросгель) - для попытки вернуть почечные показатели в норму. Писает кошка ходит где-то раз в день. Стула нет (3 недели уже, с первой операции).

Доктор убеждён, что кошка безнадёжна.

Что делать? Кошка молодая, но кишечник никак не заводится. Всё, что насильно шприцуем в рот, выходит со рвотой. + доктор говорит, что слизистая желудка, скорее всего сильно разъедена. Эндоскопию доктор пока решил не делать и подождать результатов анализов крови через несколько дней после назначения дополнительной капельницы.

Заключение хирурга после первой операции (01.07.2015):
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg



Заключение хирурга после второй операции (09.07.2015):
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg


http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg



Реульаты анализов крови:
02.07.2015:
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg

http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg


04.07.2015:
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg


08.07.2015:
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg


10.07.2015:
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg

http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg


20.07.2015:
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg

http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg


Сводная таблица Excel по аналицам крови:
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... D1%8B.xlsx

Первичное УЗИ (до операции) 01.07.2015
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg


http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg


Повторное УЗИ (через день после опреации) 03.07.2015
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg

http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... 7.2015.jpg


все документы в сборе: http://private-home.s3.amazonaws.com/cat/ill/cat.zip


Спасибо!

[Администратор Епишева А.Д.]

Перенесено в "Вопросы реабилитологу"

[Реабилитолог Е.С.Стогова]

Добрый день. Хотелось бы уточнить несколько моментов: что хирург увидел на первой операции(был некроз кишечника в следствии перекрута корня брыжейки?, инвагинация? или причина в инородном теле?). При повторной лапоротомии были ли разделены спайки кишечника? При проведении фиброгастроскопии(ФГС): проходим ли пилорический сфинктер желудка? Какие объемы инфузионной терапии используют? Сдавали ли анализы на вирусные инфекции (FiP, Fiv, FeLV)?
Животному требуется полноценная инфузионная терапия, парентеральное питание, обезболивающие препараты. Для стимуляции перистальтики кишечника можно использовать церукал, ацилок, препараты калия(внутривенно, подкорректировать количество в зависимости от уровня калия в крови(сдать повторно анализ)), при отсутствии динамики в течении 2-3 суток, начать использование прозерина(начать с минимальных дозировок, 2 раза в сутки). Проконтролировать показатели мочевины, креатинина, фосфора через 2-3 дня после проведенной инфузионной терапии.

[ipx]

Что хирург увидел на первой операции(был некроз кишечника в следствии перекрута корня брыжейки?, инвагинация? или причина в инородном теле?).

Была петля тонкой кишки. Некроз был в непосредственной близости от двенадцатиперстной кишки, но её не задел.

При повторной лапоротомии были ли разделены спайки кишечника?

Спайки от первой операции? Не могу сейчас сказать. Написано, что спаечный процеесс умеренный. Уточню. Кишечник был проходим (доктор сказала, что руками прогоняла жидкость лдя проверки проходимости тонкой кишки).

При проведении фиброгастроскопии(ФГС): проходим ли пилорический сфинктер желудка?

Уточню. Но думаю, доктор бы об этом мне рассказала в беседах, если что-то не проходило бы.

Какие объемы инфузионной терапии используют?

С момента повторной опреации (с 09.07):
ежедневно утром
60мл рингер + 1.5мл гордокс
1.5 мл - эмицидин
5 мл - аминокапроновая кислота
10 мл NaCl + 50 мг омепразол

с 17-го, кажется, числа с утра добавился в/в инфезол-40 20 мл

С 21-го числа:
ежедневно утром в/в
- 60 мл рингер + 1.5мл гордокс
- 1.5 мл - эмицидин
- 20 мл инфезол-40
- 10 мл NaCl + 25 мг омепразол

ежедневно вечером в/в:
- 20 Nacl + 20 глюкоза + 25 мг омепразол

с 26-го дополнительно вводил п/к рингер 20 мл.

Сдавали ли анализы на вирусные инфекции (FiP, Fiv, FeLV)?

нет

Животному требуется полноценная инфузионная терапия, парентеральное питание, обезболивающие препараты. Для стимуляции перистальтики кишечника можно использовать церукал, ацилок, препараты калия(внутривенно, подкорректировать количество в зависимости от уровня калия в крови(сдать повторно анализ)).

Колим церукал 2 раза в день. Сначала кололи по 0.3 церукала + 0.3 но-шпы (после первой операции)
После второй операции дозу церукала увеличили до 0.5 мл (так же 2 раза в день). Но-шпу больше не назначали.

при отсутствии динамики в течении 2-3 суток, начать использование прозерина(начать с минимальных дозировок, 2 раза в сутки).

Прозерин колим уже 2 недели. Сначала делали 0.05, потом 0.1. Несколько дней назад увеличили до 0.15 мл.
На протяжении всего этого времени ежедневная рвота 3-4 раза в сутки. Сегодня (27.07) рвота была пока два раза.

Проконтролировать показатели мочевины, креатинина, фосфора через 2-3 дня после проведенной инфузионной терапии.

C 21 числа из-за показаний мочевины назначили дополнительно в/в вечером 20 NaCl+ 20 глюкозы.
По результатам анализов от 24-го числа мочевина и креатинин уменьшились (но не пришли в норму). Фосфор снизился незначительно:
Сделал табличку анализов онлайн: https://goo.gl/2eq1r5

Следующие анализы крови планируется сдать завтра 28-го (к сожалению, забор крови сложен - не получается набрать много).

[ipx]

Уточнил у врача: пилорический сфинктер желудка проходим.

Сегодня взять кровь на анализы не удалось: даже 0.5 мл не набралось (низкое давление). Попробуем завтра или послезавтра.
Вес кошки на 28.07: 2.935 кг, t = 38.8

[ipx]

Сегодня 29.07 сделали УЗИ:

Свободная жидкость в брюшной полости лоцируется - следы в области локализации правой ножки ПЖЖ..

Поджелудочная железа определяется на всём протяжении.
Увеличена не равномерно, до 0,79 см. Край неровный. Эхогенность снижена не равномерно.
Эхоструктура не однородна, зерниста.

Отёк сальника локально выражен (преимущественно область левой ножки железы).

Структура левой ножки железы неоднородна.

Просвет желудка расширен сильно, объём 13-15 мл (анэхогенное содержимое и взвесь). стенка гиперэхогенна, утолщена. Стенка кишечника в тонком отделе не утолщена, просвет расширен до 1,1 см, перистальтика не выражена.


Заключение: свободная жидкость в бр. полости (следы), хр. панкреатит (обострение), диффузные изменения ПЖЖ, отёк сальника, атония ЖКТ, хр. гастрит.

Позже сделаю скан.

Делали УЗИ где-то неделю-две назад (около 17-20 числах) - тогда жидкости в брюшной полости не было, величина участка некроза была 0,4 см. К сожалению, результатов того УЗИ в каком-либо виде нет.

Также взяли нормальное количество крови для анализа. Результаты будут позже.
Новых рекомендаций врач не дал, только увеличил дозу прозерина до 0,2 мл/укол. Врач, к сожалению, настроен пессимистично.

Вчера рвота была 3 раза. Сегодня пока не было. Последнюю неделю рвота имеет резкий отвратительный запах.

[Реабилитолог Е.С.Стогова]

Добрый вечер. Жидкость в брюшной полости может скапливаться по ряду причин, если ее количество будет увеличиваться необходимо выполнить лапароцентез и происследовать жидкость(цитология и Fip). Судя по заключению УЗИ спаек кишечника нет?
Можно добавить в схему ацилок (вместо омепразола) 1-2mg/кг/сут и препараты для улучшения микроциркуляции (Трентал, в/в - только если исключены язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки!). В случае с Вашим животным действительно прогноз от осторожного до неблагоприятного.

[ipx]

Сдал новый анализ крови 05.08:
https://goo.gl/RW5M7n
 
После капельниц с хлоридом калия показатели по калию улучшились, но пока не пришли в норму. 
Было 1.33, стало 2.66 (норма 3.5-5.5 ммоль/л).
Доза калия-хлорида в/в снижена до 0.6 мл. 
 
Тем не меннее после первой же капельницы голова перестала смотреть вниз.
 
Мочевина и креатинин что-то опять пошли вверх. Кошка писает где-то раз в сутки в лоток. по объёму - средне (но меньше, чем при обычной жизни)
 
Железо снизилось по сравнению с 01.08: было  10.2, стало 6.3 при норме 12.2-38.6
 
 
Также 03.08 было сделано УЗИ:
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... _03081.jpg
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... _03082.jpg

Поджелудлочная железа определяется.
Увеличена, ширина в области правой дуоденальной доли до 0.62 см и левой селезёночной доли до 0.89 см. Эхогенность снижена равномерно.
Эхострукртура зернистая, диффузно изменена по периферии преимущественно левой селезёночной доли. Контуры волнистые, чёткие
Панкреатический проток визуализируется, расширен до 0,12 см (не равномерно)
 
Желудок
большим количеством анэхогенного жидкостного содержимого и не большим количеством кормовой мелкодисперсной гиперэхогенной взвеси. Объём не менее 100 мл. Складчатость не сохранена. Стенка не утолщена 0,14 см. Дифференциация слоёв чёткая.
 
Кишечник
просвет расширен в области тонкого отдела за счёт большого количества анэхогенного жидкостного содержимого, стенка не утолщена. Расширение просвета тонкого отдела кишечника до 1,5 см. Дифференциация слоёв чёткая
Перистальтика не визуализируется, вялые колебательные движения жидкостного содержимого синхронно с дыхательными движениями
 
Л/У
в бвюшной полости визуализируются единичные в облачти поджелудочной железы, пониженной эхогенности.
Отёк сальника и брыжейки в области поджелудочной железы, повышение эхогенности, рыхлость мягких тканей.
 
 
Заключение: панкреатит (пангкреонекроз?), мезаденит и локальный отёк сальника, расширение панкреатического протока, расширение желудка и тонкого отдела кишечника, нарушение моторики ЖКТ, брыжеичный лимфаденит

 

Лечащий хирург предлагает как вариант попробовать сделать следующую операцию:
сделать дополнительный выход из желудка напрямую в тонкую кишку в обход двенадцатиперстной и анрастамоза. При этом врач говорит,что удалять поджелудочную и двенадцатиперстную нельзя. 
 
Риски:
- некроз поджелудочной мжоет также продолжаться, и, если не зарубцуется, прогноз отрицательный
- сможет ли заработать кишечник в таком виде - также не известно.
- дополнительная операционная нагрузка : наркоз, послеоперационная реабилитация.
 
 
В случае, если кишечник всё-таки заработает, есть вероятность, что найдутся силы остановить некроз поджелудочной (это моё видение, доктор этого прямо не говорил. Может, язаблждаюсь). При этом в питательный рацион будут добавлены ферменты. 
 
Об аналогичных операциях сведений нет.  Встречались ли вам когда-нибудь подобные операции (не обязательно в ветиринарии)?
 
Для меня также стоит вопрос - надо ли так жить кошке. Был бы человек - одно дело, он решить за себя может. Думаю. 
 
С другой стороны, текущее лечение (уже месяц) так и не запутсило кишечник, и рано или поздно это приведёт к смерти.
 
К сожалению, врач уходит скоро в отпуск на месяц, и времени на принятие решения не так уж и много (если не сказать "в обрез").

[Реабилитолог Е.С.Стогова]

Добрый вечер. У нас были животные, у которых была резекция тонкого отдела кишечника порядка 20 см и животные с частичной резекцией поджелудочной железы. Резекцию всей поджелудочной железы не проводили, и не советую. Вопрос про повторную лапаротомию должен решать непосредственно лечащий врач, но если нет динамики на консервативную терапию, то вариант операции необходимо рассмотреть(возможно, там есть некроз кишечника, проблемы в анастомозе, спайки и тд.).
Объемы в\в калия хлорида стоит увеличить. Используете Трентал?

[ipx]

От операции, предложенной врачом, отказался.

Сегодня 09.08 опять взяли анализы крови.
https://goo.gl/RW5M7n

Крови получилось взять очень мало, поэтому показателей лишь несколько.
Калий уменьшился - стал 1.78. Вернули 1 мл (последный раз было 0.6 мл) калия хлоида в в/в.
Натрий тоже пока ниже нормы, но потихоньку увеличивается относительно предыдущих анализов.
Мочевина нормализовалась, креатинин выше нормы, но ниже прежних показателей.
Железо пришло в норму (был предложен гемобаланс в дозировке 0.15мл, 1р/3 дня. пока только один укол сделал).

Также сделали УЗИ:
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... _09081.jpg
http://private-home.s3.amazonaws.com/ca ... _09082.jpg

Поджелудочная железа определяется.
Неравномерно увеличена, ширина 0,37*0,65 см. Эхогенность снижена равномерно.
Эхоструктура не однородна.
Отёк локально выражен умеренно.

Почки
Лоханки расширены, не содержат конкременты.

Мочевой пузырь сильно наполнен (35 мл мочи).

Просвет желудка и кишечника расширены жидкостным содержимым и взвесью до 1,07 см, стенки утолщены, гиперэхогенны.

Перситальтика по кишечнику сохранена, маятникообразная.

Заключение: хр. панкреатит, отёк сальника, пиелоэктазия, хр. гастроэнтерит.

Врач, которая делала УЗИ сказал, что картина значительно лучше, чем в предыдущий раз.
Появилась маятникообразная перистальтика тонокого кишечника. Врачи как-то не особо этому радуются, потому что такая перистальтика не является нормой (спрашивал у 3 разных врачей: терапевта, узиста, хирурга)

Рвота сегодня была 1 раз, необильная. Аппетита пока нет, пить пока тоже не хочет.

По указанию врача прозерин снижен до 0.1 мл, потом будет до 0.05 и отказ от него.


Трентал не пробовали. Спрошу у врача. Пока посмотрел на его противопоказания, смущают следующие:
С осторожностью:
...
- после недавно перенесенных оперативных вмешательств;
нарушенная функция почек (Cl креатинина ниже 30 мл/мин) (риск аккумуляции и повышенный риск развития побочных эффектов, см. раздел «Способ применения и дозы»); <-- сейчас креатинин завышен
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; <-- я так понял, это только для таблеток, а к инфузиям не относится?
Расскажите, поажлуйтса, подробнее про описанные вами случаи резекции кишки:
- Выжили ли животные? Какой процент?
- Восстановились ли полностью или с осложнениями?
- Каков период восстановления?
- Были ли аналогичные проблемы с перистальтикой кишечника?