Хилоторакс у кота - выпот прододжается после операции - вопрос к Голобу Л.В и Гаранину Д.В.

[o_k_s]

Лев Валерьевич, Дмитрий Валентинович, здравствуйте!

Помогите, пожалуйста.

Моему котику 9 лет, порода британская короткошёрстная. До этого за 9 лет ни разу не болел. Первый раз обратились в клинику 2 июля, отказ от еды, тяжелое частое дыхание, на УЗИ плевральный выпот. Откачали 300 мл молочно-белой жидкости. Сделали КТ, диагноз идиопатический хилоторакс. Лимфангиографию не делали, не знала на тот момент, что это нужно делать при постановке диагноза хилоторакс.
25 июля сделали операцию в клинике в Москве, лигирование и клипирование грудного протока и разрушение цистерны хили. По словам хирурга операция прошла успешно и котик был в стационаре 4 дня. При выписке сказали, что все хорошо, сняли дренаж. На следующий день после выписки он слег, отказ от еды и воды, все время спал, в туалет не ходил.
31 июля мы снова обратились в клинику в нашем городе, опять по УЗИ плевральный выпот. Откачали 100 мл, но жидкость была совсем другая, ярко-желтая. По цитологии жидкость не хилезная. Плюс к этому по биохимии крови были очень повышены печеночные показатели.
И вот с тех пор мы в поисках причины нашего недуга, никак не могут поставить диагноз. Сделали много анализов крови, ЭХО-КГ, рентген, УЗИ, повторное КТ грудной и брюшной полости, несколько раз делали цитологию и биохимию выпота, несколько раз сдавали выпот на ПЦР к коронавирусу (все отрицательные), анализ крови на лейкоз и вирус иммунодефицита (оба отрицательные). Долго в качестве основного диагноза подозревали ФИП, но по анализам он в итоге не подтвердился.
Из основной терапии в последнее время принимали преднизолон, начинали с дозировки 16 мг в день, после стабилизации состояния постепенно снижали и закончили прием 14 ноября. Также принимали Трентал в дозировке 100 мг в день, закончили 7 декабря.
На такой терапии была положительная динамика – если изначально откачивали по 200 мл каждые 3-4 дня, то на лекарствах стало скапливаться 200 мл за месяц. Но после отмены лекарств все снова стало ухудшаться, жидкость стала скапливаться быстрее.
14 декабря вернули обратно преднизолон в дозировке 8 мг и Трентал в дозировке 100 мг в день, но прежней положительной динамики пока нет. Торакоцентез делаем каждые 7-10 дней, откачиваем по 170-200 мл жидкости.
Общее состояние кота стабильно, он ест, пьет, ходит в туалет, более или менее активен.

Может ли это быть рецидив хилоторакса с таким выпотом? Или может что-то было сделано не так во время операции.
Сталкивались ли вы в своей практике с тем, что выпот сохраняется после операции?

По ссылке прилагаю все анализы и исследования https://cloud.mail.ru/public/y3sh/Xc15Z7Gek

Я понимаю, что наш случай не для форума и готова приехать на очную консультацию, но мне бы понять в каком направлении нам дальше вести диагностику и к врачу какого профиля обращаться – если к хирургу, то к кому из вас лучше в плане специализации? Если к терапевту, например, то посоветуйте пжл к кому.

[Хирург Голуб Л.В.]

Добрый день! Ваша ситуация далеко не первая. Дело в том, что при хилотораксе очень сильно может страдать плевра, которая должна всасывать воду из грудной полости. Из-за образования фиброза плевры всасывания не происходит, а продукция жидкости продолжается. К сожалению такие состояния очень тяжело контролируются и более того никто в мире не знает, как с этим быть. Единственной паллиативной помощью остается, это постановка плеврального порта для аспирации накопившейся свободной жидкости и контроль функции печени и почек. Считается, что иммуносупресивная терапия преднизолон или цитостатики могут облегчить состояние, но вылечить скорее всего не смогут.

[o_k_s]

Лев Валерьевич, спасибо вам большое за ответ!

То есть по вашему опыту дело скорее всего в фиброзе плевры и дальнейшая диагностика не имеет смысла? Я читала, что помимо фиброза могут быть другие причины - например, повышенное гидростатическое давление в сосудах или увеличенная порозность сосудов.

Функцию почек мы контролируем по биохимии крови + периодически сдаем общий анализ мочи и соотношение белок/креатинин в моче. Вроде все в норме.
А что вы имеете ввиду под контролем функции печени? По биохимии крови все печеночные показатели у нас сейчас в норме, кроме щелочной фосфатазы – в последнем анализе она 108 при норме до 55.

Подскажите пжл в какой дозировке обычно назначается преднизолона в таких случаях – у нас сейчас 8 мг в день на вес кота 5.24 кг, этого достаточно или нужна более высокая иммуносупрессивная дозировка?
Цитостатики нам пока не назначали – можете пжл написать препараты и дозировку? Хочу обсудить этот вариант с нашим лечащим врачом. Они тоже в качестве иммуносупрессоров назначаются?

По поводу постановки плеврального порта – я читала об этом в вашей статье про новые технологии в хирургии. Но пока не могу решиться на еще одну операцию.
Вы проводите такие операции, насколько это сложная и травматичная операция, бывают ли какие-то осложнения? Я правильно понимаю, что с помощью этого порта можно будет откачивать безболезненно и соответственно без седации (сейчас мы откачиваем под наркозом)? Требует ли это порт замены со временем, не будет ли дренаж забиваться? Как живется животному с дренажем - есть ли какая-то боль, дискомфорт и т.д.?

[Хирург Голуб Л.В.]

1. По поводу давления в сосудах это конечно идея интересная, но проверить это сложно, но косвенно белки в норме, сердце тоже, то есть застоя в малом круге кровообращения нет, перикард не толстый, то есть тампонаду не вызывает, которая может повышать давление в правых отделах сердца и приводить к выпоту в плевральную полость.
2. Есть мнение, что печень каким-то образом замешена в хилотораксе, но пока об этом очень мало говорят и пишут.
3. Преднизолон дают иногда 2 мг на кг в сутки. Цитостатик, например Садиммун (циклоспорин), иногда они назначаются в комбинации, с постепенным переходом только на цитостатик. Долго его тоже нельзя принимать, поэтому если нет ремиссии, то возможно ничего не поможет.
4. Плеврапорт специально придуман для того чтобы не протыкать грудную клетку, а откачивать из специальной манжеты. Наркоз это не требует, там нужны специальные иглы, но они есть в продаже. Боль и дискомфорт это не приносит. Как и любая система она может выходить из строя, это требует ее замены. Сама операция простая. Мы такие системы ставим.

[o_k_s]

Можно еще вопрос по поводу порта. Если я правильно понимаю, в грудную полость вводится силиконовый катетер, а сам порт где находится? Выглядит таким большим на фото. Он позволяет аспирировать жидкость с двух сторон? У нас сообщающиеся плевральные полости.
И если я все же решусь на эту операцию, то кто именно из хирургов проводит такие операции, вы или кто-то другой? Нужно будет предварительно приехать на консультацию и какое-то дообследование?

[Хирург Голуб Л.В.]

Добрый день! Я провожу такие операции. Порт стоит в подкожном пространстве. Как правило устанавливается с одной стороны, но откачивает жидкость с 2-х сторон, так как в большинстве случаев плевральные полости совпадают.