Несращение большеберцовой кости

[Ильясова Дания]

08.07.2018г.
Вид животного: собака
Пол: кобель
Возраст: точно не известен, по зубам около года
Условия содержания: частный дом, свободное перемещение на территории 4000кв.м.
Кормление: смешанное
Вакцинальный статус: неизвестен
Предварительный диагноз:-----?
Мои жалобы: отсутствие полноценного использования левой тазовой конечности, хромота

Анамнез
25 апреля 2018г. я подобрала эту собаку на трассе с открытым переломом голени, вес 35 кг.
25 апреля 2018г. – проведена хирургическая операция (остеосинтез левой большеберцовой и малоберцовой костей) в ветклинике «С». Назначен «Цефтриаксон» и «Римадил». Как потом оказалось поставили очень тонкие спицы под неправильными углами.
29 апреля 2018г. я опять обратилась в ветклинику «С» для устранения подвижности этих костей, этим же ветеринарным врачом была проведена реоперация с установлением металлической пластины, спицы сняли, как потом оказалось пластина маленькая, не в том месте и 4 винта. Назначен «Цефтриаксон», от «Римадила» перед 2-ой операцией на «Ксилазин» была рвота свернувшейся бордовой кровью. «Римадил» больше не даю.
01 мая 2018г. - проведение сохранной реоперации левой большеберцовой и малоберцовой костей, в ветклинике «Б» ветврач «N» установил внешнюю фиксацию в виде спиц Киршнера, пластину не доставали, от неё пошли трещины. Через несколько дней появилась опора на эту лапу, собака начала полноценно ходить, стоять, бегать. Назначен Ципрофлоксацин 500мг 1 раз/д и местные обработки.
22 мая 2018г. – появился свищ без видимого канала на внутренней поверхности голени. Продлён «Ципрофлоксацин».
15 июня 2018г. – в ветклинике «Б» ветврач «Р», уведомлённый о немокнущем свище, о том что последние 3-5 дней я уже не даю «Ципрофлоксацин», и собака стала немного реже опираться на эту лапу. Он снял спицы без рентгена до снятия, после снятия сделал один снимок в боковой проекции, описания не дал. Собака начала ещё больше не опираться на эту лапу, часто поджимает под себя, когда стоит. Бегает на трёх. Описание к этому рг-снимку сделал Матвей Симаков: «Предоставлена только латеральная проекция. На этой рентгенограмме визуализируется неполная консолидация перелома большеберцовой кости. Выраженная периостальная реакция в области перелома. Хирургическая конструкция в области перелома (хир.пластина и 4 винта). Туннели в диафизе большеберцовой кости от предыдущей внешней конструкции.».
21 июня 2018г. – началось истечение из свища в виде прозрачной светло-жёлтой жидкости. Начала опять давать «Ципрофлоксацин». Так же полноценной опоры нет. Иногда может наступить на неё, но недолго. Старается ходить и бегать на трёх других. Лежит чаще на правой стороне, чтобы вставая опереться на правую тазовую конечность.
26 июня 2018г. - в ветклинике «Б» ветврач «Р» сделал рентген в прямой проекции. Говорит, что это лимфа вытекает из свища, так как идёт заживление. Назначил на 10 дней «Римадил» и примочки. Антибиотик отменил. Я «Римадил» не даю, примочки не делаю, просто обрабатываю «Мирамистином» этот сухой (из него сейчас истечений нет) свищ. Даю «Ципрофлоксацин».
Я, прочитав некоторые абзацы у Мюллера и статьи на сайте Ассоциации Остеосинтеза, сделала своё заключение, как владелец. Прошу Вас, дать мне платное полное заключение о правильном дальнейшем лечении этой собаки.
Собака (клиническое имя Барсик), точный возраст неизвестен, примерно около 12 мес.
По классификации переломов длинных трубчатых костей
Диагноз на данный момент: диафизарный многооскольчатый перелом.
Шаг 1. Какая кость: левая большеберцовая и малоберцовая кости.
Шаг 2. Локализация/зона перелома: средний сегмент кости.
Шаг 3. Тип: Многооскольчатый перелом (три и более осколков).
Шаг 3а. Есть контакт между двумя осколками: осколки неконтактные, или контактные?
Шаг 4. Группа: Сложный неправильный перелом голени или клиновидный перелом голени (оскольчатый клин).
Что происходит:
1. Возможно, что шляпки винтов при взаимодействии с сухожилиями или мышцами вызывают боль, боль обычно выражена в движениях, когда перемещающееся сухожилие или мышца как бы «трётся» о пластину.
2. Полноценно не опирается на эту конечность, часто при стоянии многократно поджимает её к себе и от себя. Большую часть времени, проводимого в движении по твердой поверхности земли передвигается на 3-х лапах, и при ходьбе, и в беге.
3. Истечений из свища в области голени нет.
Вопросы:
а) возможно ли повреждение зоны пролиферации из-за многократных попыток репозиции?
б) может ли иметь место интерпозиция мягких тканей?
в) нужен ли костный цемент?
г) замедленная консолидация перелома?
д) видны ли зоны рассасывания вокруг устройств для внутренней фиксации (являющиеся признаками расшатывания и раздражения)?
е) наблюдается ли здесь псевдоартроз («несросшийся перелом»)? Так как имеет место быть прерывание процесса заживления перелома. Вид псевдоартроза: реактивный (гипертрофический) или нереактивный (атрофический, аваскулярный)? Есть ли наличие интерпонированной между концами костей ткани? Есть ли частичная деваскуляризация костных концов?
ж) есть ли наличие «холодной» зоны между двумя «горячими» костными концами?
з) есть ли отсутствие контакта между фрагментами или есть дефект костной ткани? Нужна ли аутотрансплантация губчатого вещества кости?
и) расстояние щелей перелома в мм?
к) размеры костной мозоли минимальны?
л) нужно ли вводить метилметакрилатный костный цемент в расшатанные отверстия шурупов, а потом повторно вкрутить шурупы (ведь цемент нельзя вводить в отверстия (для шурупов), прилежащие к/или расположенные в зоне перелома)?
м) нужна ли фистулография с метиленовым синим до операции, которая даёт информацию о глубине и направлении свища?
Причины возникновения замедленной консолидации и, соответсвенно, несращения перелома и псевдоартроза являются:
А) чрезмерная подвижность вследствие неадекватной иммобилизации.
Б) наличие щели между фрагментами вследствие: интерпозиции мягких тканей, дистракции фрагментов перелома, разведения фрагментов имплантами остеосинтеза, неправильная адаптация фрагментов, наличие костного дефекта).
Что делать:
1. Коррегировать деформацию, то есть угловое смещение, ротацию, смещение по ширине и длине.
2. Стабильный остеосинтез (компрессионная пластина и стягивающие шурупы, интрамедуллярный гвоздь или наружный фиксатор) уменьшает подвижность фрагментов перелома.
3. Щель перелома необходимо закрыть: стабилизировать перелом посредством межфрагментарной компрессии, пересадить кортикоспонгиозный костный блок или переместить сегмент (дистракционный остеогенез) по Илизарову.
4. Улучшение кровоснабжения: путём декортикации и пересадки губчатого вещества кости - в этом случае возможно заживление аваскулярного несращения, иногда даже при наличии инфекции.
5. Удаление расшатанной большеберцовой пластины.
6. В случае угловой деформации освежить концы фрагментов перед стабильной внутренней фиксацией.​

[Хирург И.А.Смирнов]

Здравствуйте! Извиняюсь за поздний ответ. Хорошо, что вы подробно описали проблему. Но в первую очередь хорошо бы посмотреть рентгеновские снимки (лучше все что есть по данной проблеме). Вышлите их на эл. почту - reg@biocontrol.ru , либо выложите через ссылку на файлообменник.