Вопрос Шимширту А. А. и Кузнецовой А. Л.

[Алина Стр]

Здравствуйте, Анна Леонидовна и Александр Александрович! Нам посоветовали обратиться именно к вам как к очень грамотным врачам. Мы живем в другом городе (у нас нет онкологов) и привезти животное на осмотр не сможем, могу приехать лишь я с документами, если есть возможность такой "заочной" консультации.
Кошка, 10 лет. Диагноз - крупноклеточная лимфома (делали ТИБ). Опухоль в кишечнике почти 7 см с полной потерей слоистости, некрозом и, вероятно, кровоточением. У кошки по анализам крови развивается анемия. В качестве поддерживающей терапии принимаем лейкеран 1 т раз в три дня и преднизолон.
Нам сказали, что химиотерапию в таком состоянии делать бессмысленно: будет прободение. Поэтому нужно сперва сделать резекцию кишечника (порядка 15 см), но при этом велика вероятность, что швы не заживут из-за метастаз, которые наверняка пронизали всё вокруг. Мы хотели сделать мрт для выявления метастаз, но нам сказали, что брюшную полость у кошек не смотрят, а кт в нашем случае неинформативно и ухудшит кровь. То есть получается замкнутый круг: химия только после операции, но и операция будет губительна. Писала на форуме вашему хирургу Л.В.Голубу - он предложил перенаправить вопрос онкологам, чтобы оценить адекватность химиотерапии.
Пожалуйста, посмотрите наши анализы и помогите советом: есть ли у нас шансы при таком положении дел? Сейчас мы просто наблюдаем как бедное животное угасает.

[Онколог А.Л.Кузнецова]

Добрый день.
Скриншот, который Вы прислали к сожалению не открывается. Пришлите пожалуйста результат УЗИ органов брюшной полости, чтобы можно было Вас проконсультировать.

С уважением,
Кузнецова А.Л.

[Алина Стр]

Анна Леонидовна, благодарю Вас за ответ!
Очень прошу Вашей помощи!
Результаты узи в перепечатанном виде следующие:

Желудочно-кишечный тракт:
• Желудок: наполнение - слабое; содержимое - гипоэхогенное; видимые стенки не утолщены 2,2 мм; слоистость стенок сохранена; перистальтика сохранена; Пилорический сфинктер: без видимых изменений.
• Тонкий кишечник: просвет неравномерно расширен гипоэхогенным содержимым и газом; стенка кишечника толщиной до 3,5 мм; слоистость стенки сохранена; неравномерно утолщен мышечныйслой; выражен подслизистый слой; выявлен сегмент кишечника длиной не менее 65,5 мм, с выраженным утолщением стенки, толщина стенки до 16,6 мм и полной потерей слоистости стенки на пораженном участке;
• Область поджелудочной железы: без видимых изменений;
• Поджелудочная железа: толщина до 8,0 мм; структура слабо диффузно-неоднородная; проток не расширен

Лимфатические узлы брюшной полости:
• Мезентериальные: увеличены, размером до 14,8*9,6 мм
Брюшная полость:
• Свободная жидкость в брюшной полости: не визуализируется;
• Свободный газ в брюшной полости: не визуализируется;
• Ткани сальника и брыжейки: эхогенность повышена.

Вчера делали скрининговое узи, но у другого врача, и за две недели толщина опухоли выросла до 25,5 мм. Такие скорости возможны?

Плюс у кошки появился насморк и чихание. Она всё время лежит и почти не ест. И на фоне такого положения дел нам предложили лишь переливание крови, но это поддержит животное лишь на 10 дней.
Мы в полном отчаянии: неужели нельзя совсем ничего сделать???

[Алина Стр]

Небольшое дополнение к предыдущему сообщению. Сегодня у кошки резко поднялась температура до 41, плюс насморк и чихание. Под подозрением кальцивироз (сдадим пцр) и герпес (есть животное с вялотекущей инфекцией). Видимо, на фоне снижения иммунитета прицепилась другая болячка(( но, насколько я понимаю, даже при слабой химии (лейкеран) препараты для укрепления иммунитета не используют?((

[Онколог А.Л.Кузнецова]

Добрый день.
По данным УЗИ выявляется крупная опухоль до 6,5 см с значительным утолщением стенки кишечника. В ходе исследования не выявлено гипоэхогенных очагов, характерных для некроза, подозрительных в отношении прободения.
Относительно резкой отрицательной динамики роста выявленной в ходе контрольного УЗИ - теоретически резкое увеличении опухоли возможно. Но также не исключено, что при контрольном УЗИ проведено измерения диаметра кишки, а не стенки, что приведет к увеличению показателей приблизительно в 2 раза.
Ситуация у Вашего животного складывается очень сложная. Я бы посоветовала дождаться результатов ПЦР. Далее при выявлении инфекционного процесса провести его лечение не отменяя лейкерана. После стабилизации состояния,
с учетом агрессивности опухолевого процесса, я бы советовала все-таки обсудить с лечащим врачом проведение внутривенной химиотерапии. Внутривенная химиотерапия обладает высокой степенью риска нежелательных побочных эффектов таких как диарея, рвота, отказ от корма, изменение состава крови, почечная недостаточность и пр. Вышеперечисленные реакции отмечаются приблизительно 30% пациентов. Показатели летальности обычно не превышают 5%.
Прогнозы, к сожалению, у Вашего животного неблагоприятные. Даже в случае успеха химиотерапии, средняя продолжительность жизни кошек с крупноклеточной лимфомой кишечника обычно не превышает 8 мес.
С уважением.

[Алина Стр]

Анна Леонидовна, спасибо Вам за ответ!
И вновь прошу Вашего совета.
Кальц. у нас не подтвердился, кошке проделали курс поддерживающих капельниц и инъекции инулокса. Острые признаки инфекции прошли, однако температура по-прежнему поднимается до 39,5.
Узи показало увеличение опухоли до 6.5×4 против прежних 6.5×1.5. Кошка потеряла в весе 300 гр, с 5900 до 5600, но аппетит слабый. Мы вернулись к преднизолону и лейкерану.
Звонила в "Биоконтроль", но к Вам на приём попасть нереально: всё расписано на ближайшее время.
Скажите, пожалуйста, что бы Вы посоветовали в нашей ситуации, на фоне явного ухудшения: операцию или химиотерапию?
Будет ли эффект от возобновления преднизолона и лейкерана?
Если мы решимся на химию, насколько, на Ваш взгляд, велика вероятность прободения кишечника? Есть ли какой-то щадящий вариант?
И всё же отчего может держаться высокая температура и возможно ли проводить лечение опухоли при ней?
Прошу прощения за множество вопросов, но мы действительно не знаем, что делать, а из предлагаемых нам вариантов - операция и просто ожидание смерти.

[Алина Стр]

Анна Леонидовна, еще дополнение.
По анализам у кошки развивается анемия и совсем нет лейкоцитов. Скажите, пожалуйста, можно ли улучшить эти показатели медикаментозными средствами? Наш врач говорит, что при лимфоме всё бесполезно, кроме переливания крови, да и оно поможет максимум на неделю.
Благодарю за ответ!

[Онколог А.Л.Кузнецова]

Добрый день.
По Вашим вопросам:
1. Мне сложно что-то советовать без очного осмотра животного. Но я бы все-таки склонялась больше в сторону химиотерапии, как наиболее эффективного метода лечения.
2. На фоне возвращения терапии преднизолоном или лейкераном возможно краткосрочное улучшение общего состояния, с последующим ухудшением на фоне продолженного роста опухоли.
3. Вероятность прободения точно оценить невозможно. Обычно это редкое явление. Более предсказуемо развитие нежелательных токсических эффектов таких как рвота, диарея, отказ от корма, токсическая нейтропения и пр. Вероятность этих побочных эффектов составляет около 30 %. Потенциальная вероятность летального исхода около 5%.
4. Гипертермия вероятнее всего связана с значительным снижением лейкоцитов. В данном случае показано исключить хронические вирусные инфекции такие как иммунодефицит и вирусная лейкемия (если анализ еще не проводился), подсчет лейкоцитарной формулы в ручную с подсчётом блатных клеток. Для стимуляции лейкопоэза можно использовать препарат филграстим (нейпомакс, грасальва) из расчета 1 млн ЕД/кг массы тела п/к 1 раз в день до нормализации уровня лейкоцитов.
С уважением.