Сердечная паталогия у кота с ХПН + асцит

[Filusha]

Здравствуйте. Прокомментируйте, пожалуйста результаты Узи сердца и ситуацию с жидкостью в брюшной и грудной полостях.
Кот (почти 18 лет, не кастрирован, домашний, не привит, беспородный).
В октябре 2013 поставили ХПН при обострении. Основная терапия всё это время: подкожные капельницы, амлодипин, дюфалак, энтеросгель, курсами омез, фосфор-биндеры с перерывами в зависимости от фосфора, в основном ренальная диета. Также изредка принимали фолиеву к-ту, В12, феррум лек, один курс эпокрина. Калий понижен на протяжении всего времени. Пропивали 2-недельный курс панангина в феврале, и так же тумил в конце апреля.
В конце апреля ухудшение состояния.

С октября по 20 апреля давали амлодипин в дозе 0.625 мг (вес варьировал 3160-3540 кг). Давление не было возможности мерить до апреля. Замер 19 апреля: 236-261 на 122-126 (вес 3250 кг), част.серд.сокр. 152-156. После этого 21 апреля увеличили дозу до 1.25 мг.
В конце апреля ухудшение состояния - отказ от еды, апатия, вялость.
Замер давления 2 мая: 211-228 на 121-133 (вес 2800 кг), част.серд.сокр. 144-152.
С конца апреля имеем: слабый кот, истощение, отказ от еды (кормим насильно), пописы больше недели были раз в сутки (до этого более менее стабильно 3 раза в сутки), теперь в основном 2 раза в сутки. Стул раз в 3 дня (до этого через день). Вес сначала уменьшился до ухудшения состояния (на 450 г за 2 недели), потом сильно увеличился после ухудшения состояния (на 700 г за 8 дней).

Примерно 8 мая стали замечать, что животик больше стал. Подумали, что может после отказа от еды мы стали кормить насильно много, и плюс может запор. Также заметили, что не рассосался шарик после капельницы (скатился в заднюю лапку). Потом стали наблюдать "отечности" на лапках.
В клинике (10 мая) после прощупывания сказали, что критичного ничего нет, и так как дыхание нормальное и нет хрипов показаний для узи нет. Асцита сказали нет. Но сказали, что кот обезвожен, мы и сами видим, хотя капельницы ставились ежедневно (40-60 мл). Врач сказала, что почки совсем не хотят уже работать, поэтому поступающая жикость не усваивается (отсюда обезвоживание несмотря на капельницы) и задерживается в организме (отсюда отечность).

Отечности/опухания выглядят примерно в целом так: отечности на лапках по правой стороне примерно в симметричных местах - на задней лапке полость в районе коленки-задней поверхности бедра что-то типа мешка (он не такой упругий как водяной шарик сразу после введения раствора, а потом не стал и вовсе как шарик). И вот "пятка" то отекает, то спадает. В том же районе симметрично только на передней лапе есть мешочек ещё менее плотный, но левая лапка так не опухает как задняя.
Просто визуально без прощупывания: припухлости в районах суставов на глаз было сложно определить, только заднюю лапу (пятку) хорошо заметно. По левой стороне лапки нормальные, худые, прощупываются кости.
После клиники, где сказали, что асцита никакого нет и узи они не стали делать, мы погшли в другую клинику. Но Узи удалось сделать только через 8 дней. Также сдали анализы крови.
В субботу (17 мая) на анализах вес был 3500, температура оказалась 36.8. Поэтому прям там укололи кофеин, и сказали колоть 1 мл каждые 6 часов, и греть кота.
В воскресение на узи вес был уже 3700, но температура 38.

Результаты УЗИ

Почки: КМД нет вообще! КС ~1.2 см. Лоханка не расширена.

Мочевой пузырь: наполнен анэхогенным содер-м, стенка не утолщена.

Печень: увеличена, вены расширены (печеночные вены в 2.5-3 р больше портальных, доходят до 1.2 см в месте впадения в КПВ).

Асцит есть!
Опухолевидных образований в брюш.полости не выявлено.

СЕРДЦЕ:
МПЖ (диаст) 1.2 см, МПЖ (сист) 0.7, ЗАСЛЖ (д) 0.7, ЗАСЛЖ (с) 0.6.
Лев.предсерд. 3 см, прав. предс. 1.2.
КДР 1.3, КСР 0.61.
Фракция сократимости ~50%. Регургитация на МК есть, IV ст. Турбулентные потоки на МК до 2 м/с.
В грудной полости жидкость.

Заключение:
Хронический интерстециальный нефрит. Асцит.
Застой по малому и большому кругу кровообращения. Выпот в грудную полость.
Рестриктивная кардиомиопатия. С утолщением стенок лж и капеллярных мышц.

Рекомендовано:
1) диуретики (фуросемид, верошпирон) - 0.7 мл 2/день
2) откачивание жидкости из груд.полости
3)Рентген для исключения новообр. груд.полости
Прогноз неблагоприятный.

Биохимия крови:
Креатинин - 319 (10 мая - 459)
Мочевина - 42.6 (10 мая - 19)
Билирубин общий - 10.3
Билирубин пр. - 3.4
Билирубин не прямой - 6.9
AST - 39
ALT - 37
Амилаза - 1314
Остаточный азот - 2.13 (норма 0.5)
Холестерин - 5.7
Сахар - 3.1
Общий белок - 61.2
Альбумин - 29.9 (норма 35-52)
Калий - 5.7 (норма до 5.5), (10 мая - 3.4)
Кальций - 1.6 (норма от 2.1-2.2), (19 апреля - 2.67)
Фосфор - 2.2 (норма 0.8-1.4), (19 апреля - 1.10)

Клинический анализ крови:
Гемоглобин - 87 (10 мая - 118, 19 апр- 110)
Гематокрит - 28.6 (10 мая - 36.9)
Эритроциты - 5.5
Лейкоциты - почему то нет в анализе (прошлый раз 9.1)
СОЭ - 16
Эозинофилы - 1
Нейтрофилы палочк. - 4
Нейтрофилы сегм. - 64
Лимфоциты - 28 (10 мая - 5)
Моноциты - 3

Какие у нас должны быть действия? Начали фуросемид. Пока без верошпирона, т.к. К повышен. Два дня не даём амлодипин (в виду пониженной температуры, и теперь принимания фуросемида). Пока не давать амлодипин?
Подождать пару дней на фуросемиде или ехать делать откачку жидкости?
Также, кот дастаточно сильно обезвожен, как нам поступать с подкожными капельницами/выпаивать при скоплении жидкости в организме?
Что необходимо принимать для поддержания сердца, об этом никто ничего не сказал?
Спасибо!

[Кардиолог В.К.Илларионова]

Здравствуйте! Насколько я поняла, Вы вводите под кожу около 60 мл физиологического раствора ежедневно. При нарушении функций почек и сердца этот объем жидкости может образовывать подкожные отеки, кроме того, свободная жидкость набирается в полостях тела. Если объем свободной жидкости в плевральной полости (в грудной клетке) большой и вызывает одышку, то необходимо проводить торакоцентез и отведение этой жидкости. Это мероприятие срочное. Если выраженная артериальная гипертензия сохраняется, то отмена амлодипина может усугубить ситуацию.
Мне сложно дать комментарий по результатам ЭхоКГ, так как систолические размеры стенок сердца меньше диастолических, а должно быть наоборот. Попросите Вашего врача разъяснить ситуацию с сердцем или поучаствовать в форуме. Если ЭхоКГ показывает выраженную гипертрофия миокарда левого желудочка, а размер предсердия настолько увеличен (30 мм), то применение фуросемида и подбор ингибиторов АПФ (например фортекора) необходимы.

[Filusha]

Здравствуйте, спасибо за ответ.
Подкожные инъекции (60 мл в день) мы делали всё время до того как у нас начались проблемы с "отеканием" - как потом выяснилось по узи - скоплением жидкости в брюш. и грудн. полостях. Т.е. капельницы мы временно не делали. Но у кота выраженное обезвоживание наряду с очень сильным исхуданием. За 2 недели мы только раза 3 поставили по 30 мл подкожно (но это явно как мертвому припарка)...
Отдышка не наблюдается. Делать ли откачку жидкости?
Отекания уменьшились в последние дни (есть, но стали меньше) - видимо действие фуросемида.
Наши ошущения, это то, что если жидкость не откачивать (возможно по причине того, что нет отдышки), то подкожные инъекции нам продолжить делать - это скорее всего усугубить это скопление жидкости? А не делать инъекции - тоже критично в нашем случае, т.к. хпн с сильным обезвоживанием.
Насколько рискована процедура откачки жидкости из грудной полости? из брюшной полости? Или это одна процедура, или отдаётся предпочтение какой-то из полостей?
Спасибо.

[Кардиолог В.К.Илларионова]

Здравствуйте! Предпочтение отдается отведению жидкости из грудной полости. Делают это при выраженной одышке (как лечебную процедуру) или для получения материала для лабораторного исследования. Это не очень сложная процедура, но она может быть сопряжена с риском при большом объеме жидкости, так как при этом выражена дыхательная недостаточность. Необходимо оценить объем жидкости по УЗИ, определить необходимость данной процедуры и по клинической картине, оценить необходимый объем вводимой жидкости (путем капельных инфузий).

[Filusha]

Здравствуйте! Предпочтение отдается отведению жидкости из грудной полости. Делают это при выраженной одышке (как лечебную процедуру) или для получения материала для лабораторного исследования. Это не очень сложная процедура, но она может быть сопряжена с риском при большом объеме жидкости, так как при этом выражена дыхательная недостаточность. Необходимо оценить объем жидкости по УЗИ, определить необходимость данной процедуры и по клинической картине, оценить необходимый объем вводимой жидкости (путем капельных инфузий).

Здравствуйте! Почти 2 недели у кота была понижена температура. Последние 4-5 дней температура в норме (37.7-38.3). Но мы его греем постоянно, всё время лежит накрытый пуховыми платками (плюс горячие бутылки). Если оставить без платков, то он как-бы остывает, тело на ощупь становится холодным. Там в принципе уже нет ничего у него, чтобы сам себя согревал.
Частота дыхания - насчитала 15 вдохов за минуту.
Общее состояние если просто судить по настроению, то он конечно, всё время лежит, ходит еле-еле, только в туалет, но неделю назад, он совсем не ходил. Взгляд ясный. А так по виду, кроме костей ничего нет. Мышечной массы тоже уже наверно не осталось. Поэтому и очень слабый, на ногах стоять не может.
24 мая измерили давление: 190-217 на 133-148 (t тела была 37).

Откачку жидкости так и не делали, вроде бы решили потому что отдышки не было и дискомфорта заметно тоже не было. В последние несколько (5-6) дней отечность уменьшалась, потом ушла. На вид по телу её вообще не видно. На задней лапке, где было больше всего, визуально не видно ничего, на ощупь тоже. Ну и в принципе, по всему телу прощупываю довольно плотно, но кроме костей ничего не прощупывается. Раньше прощупывались скопления жидкости. Живот выглядит нормальным, раздутости не видно.
Три дня капали подкожно малыми объемами. Один день 30 мл утром и 20 мл вечером (Хартмана). Второй день 30 мл Хартмана. Третий день 30 мл Хартмана утром и 20 мл физа плюс немного дюфалайта вечером. Отеков после этого не наблюдалось. В пятницу поставили мл 50-60, на следующий день заметили небольшой отек на передней правой лапке, но в этот же день он начал сходить. В субботу и воскресение подкожно ничего не ставили.

Амлодипин даём примерно 0.8 мг. Фуросемид больше не стали колоть (после 22 мая), верошпирон так и не кололи, т.к. отечность ушла. По последним анализам (17 мая) у него немного был завышен калий. Предположительно из-за приостановки подкожных капельниц, т.е. видимо не стал выводится как при ежедневных капельницах.

1 июня сделали повторное узи. Снимки прикрепляю. Описание в принципе такое же и осталось. Жидкость сохранилась в брюшной полости и грудном отделе. Т.е. я так понимаю периферические отеки, которые нам были видны визуально и прощупывались, ушли, но жидкость в брюшной и грудн. полостях осталась. Но всё-же жидкость не в таких объёмах, чтобы её необходимо было срочно откачивать. По крайней мере, врач-узист на этом не настаивала.

Уточнение по результатам узи сердца, когда вы сказали "систолические размеры стенок сердца меньше диастолических, а должно быть наоборот" - это врач просто перепутала. Т.е. по результатам будет так:
МПЖ (сист) 1.2 см, МПЖ (диаст) 0.7, ЗАСЛЖ (с) 0.7, ЗАСЛЖ (д) 0.6.
Лев.предсерд. 3 см, прав. предс. 1.2.
КДР 1.3, КСР 0.61.
Фракция сократимости ~50%. Регургитация на МК есть, IV ст. Турбулентные потоки на МК до 2 м/с.

Главным беспокойством так и остаётся: как нам поступать с подкожными капельницами при наличие жидкости в брюш. и груд. полостях. Кот обезвожен, и нам явно очень трудно обходиться без капельниц при хпн. Но Правильно ли я понимаю, что если мы будем капаться, то жидкость может увеличиться?
Как нам лучше выбрать нашу тактику?
Большое спасибо!

[Filusha]

ещё снимки с узи

[Filusha]

последний снимок

[Кардиолог В.К.Илларионова]

Здравствуйте! Подкожные отеки ушли, но умеренное количество свободной жидкости осталось в полостях. Для нас показателем перегрузки жидкостью (связана она с отеком легких или увеличением объема свободной жидкости в плевральной полости) является частота дыхания. Если вводить жидкость необходимо по терапевтическим показаниям - продолжайте. Ориентируйтесь на частоту дыхательных движений в минуту в полном покое. Если она будет превышать 30, то необходимо уменьшить объем или скорость введения жидкости и подключить мочегонные. Здесь очень важен мониторинг и баланс.

[Filusha]

Спасибо большое! Буду продолжать следить за дыханием, но пока больше 15 вдохов в минуту я ни разу не насчитывала. Вчера кот не давал себя греть, вечером замерили температуру (37С).
Вес вчера был 2970, сегодня (сразу после пописа) 2930. Последние несколько дней пописы немного уменьшились в объёмах: по 40-45 мл за раз, до этого было по 55-60 мл за раз (я полагаю из-за сильного обезвоживания; у него на той ещё неделе частенько выступала мокрота из носа и слизились иногда глазки, последние 3 дня ничего мокрого нет). Но так же по 2-3 раза в сутки.

Не знаю почему, но он никогда не ложится на правую сторону. Мы его иногда кладем на правую, ему очень не нравится.

[Filusha]

Здравствуйте, ещё вопрос. Стоит ли нам подключить ингибиторы АПФ (учитывая, что мы продолжаем давать амлодипин)? Спасибо