Прошу посоветовать, нужно ли идти на повторную лапароскопию

Алексей Петрович

Добрый день Анна Леонидовна, Александр Александрович.

22.06.16 г. Кошке сделали повторное КТ ( клиника Сотникова. Санкт – Петербург).
Теперь , на основании предыдущей КТ ( от 15.04.16) , лапароскопии ( от 12.04.16. Образцы были исследованы в Вашей клинике и в «Фокус»), повторной КТ ( от 22.06.16 г.) были сделаны следующие выводы :

1. На 15.04.16 образование в линейных размерах 8 см. Неоднородное. В правой медиальной доле и части правой латеральной доли. . При контрастировании образование имеет крупноузловое строение с большим количеством извитых сосудов. Единичные участки минерализации в области образования, размерами до 4мм. Левая латеральная и левая медиальная доли уменьшены. Видимых повреждений образованием левых долей нет.
Выявлен одиночный внепечёночный портосистемный шунт - селезёночно-левопочечный, сечением около 3 мм.

2.Предварительное заключение по второй КТ ( от 22.06.16) (Для информации: в понедельник 27.06.16 специалист посмотрит ещё раз, чтобы ничего не пропустить):

2.1 Увеличение линейных размеров образований в печени, примерно на 5-10 %.
2.2 Незначительное увеличение размеров и количества участков минерализации.
2.3 Появление узла в толще жира брыжейки на уровне L2.
2.4 Сечение шунта не увеличено.
2.5 Узел в подмышечной складке усиливается при контрастировании, расположен в подкожной жировой клетчатке, примыкает к подкожной мышце. Незначительно увеличены лимфоузлы ( подмышечный и расположенный вблизи грудной клетки).Узел был в апреле ( предыдущая КТ) ( на контрастные серии не попал, видимого увеличения лимфоузлов тогда не было).

От меня дополнительно: при проведении КТ 22.06.16 из узла( п 2.5) был взят цитоматериал. Приготовлены стёкла. Сегодня исследование материала цитологом показало: жир с кровью. Метастаз нет. Узел в п 2,3 не обследован.
2.6 Образование явно проросло в левую долю печени. По состоянию средних долей печени пока данных нет . Врач будет смотреть ещё раз 27.06.16.

Анна Леонидовна, Александр Александрович, так же напоминаю Вам, что по исследованиям , проведённым в Вашей клинике, в середине мая Анна Леонидовна сделала заявление: «По результатам цитологического исследования, а также гистологического исследования, выполненного в нашей лаборатории и в лаборатории "Фокус" у Вашего животного исключен опухолевый процесс в печени. Морфологический диагноз - Хроническкая гепатопатия с билиарной пролиферацией и фиброзом — вероятно, макронодулярный цирроз/ терминальная стадия печени.
Что касается данных визуальных и данных КТ, то они являются не точными и по ним невозможно со 100% уверенностью дифференцировать нодулярный цирроз от опухолевых образований. Так как визуально они могут выглядеть практически одинаково.»

Вопрос: новые исследования КТ не позволяют ли скорректировать мнение в пользу опухолевого процесса, или же, цирроз может и на этом этапе вести себя так же?

Нам предлагаются следующие мероприятия ( прошу прокомментировать):

1.Провести повторную лапароскопию без надувания воздухом брюшной полости ( разрез 2 см с подтягиванием печени и взятие образцов ткани из опухоли, что бы поставить уже окончательный диагноз ( спустя 2,5 месяца его до сих пор нет).

Но, примите информацию: кошке много раз переливали донорскую кровь. Последний раз, 09.05.16 при переливании плазмы ( для поднятия показателей свёртываемости крови перед тонкоигольчатой биопсией. Исследования стёкол 19.05.16 были проведены в Вашей клинике) началась аллергия на белки и отёк лёгких. Чудом откачали. Поэтому, хотелось бы избежать использование донорской крови, тем более, свои показатели по клиническому анализу и коагулограмме совершенно нормальные.

В Питере в клинике «Прайд» практикуют толстоигольчатую биопсию с выстреливанием крюка для взятия материала.

Вопрос: Не является ли это наиболее подходящим вариантом для нас, т.к., в отличие от тонкоигольчатой биопсии (Вы меня в мае предупреждали о малой информативности тонкоигольчатой биопсии ( кроме лимфомы), здесь мы имеем дело не только с кровью , но и с тканью. Практикуете ли Вы этот метод?. Какова его эффективность. Составляет ли он по информативности достойную конкуренцию лапароскопии, а ,при этом, гораздо, например, менее травматичен?

2.В случае подтверждения карциномы, провести блокаду её какой – то жидкостью ( не уточнял). Жидкость вводится в артерию под наркозом, но без операционного вмешательства ( специалисты клиники Сотникова).Говорят, что это уменьшит объём опухоли, продлит жизнь, но не предотвратит метастазирование. Операцию, по их мнению, делать нельзя. Т.К. всё , что нужно, всё равно не убрать.

Вопрос: а это что за фантастика? Практикуете ли Вы этот метод. Я слышал, что блокируют поступление крови к опухоли , например, на коже человека. Но это небольшие образования. А здесь 8 см в линейном размере. А если всё это начнёт разлагаться?

И, последний вопрос и самый главный. Не пора ли мне к Вам приехать на приём без кошки? Повстречаться со специалистами, которые проанализируют ещё раз ситуацию и примут решение о возможности проведения операции или дадут уже окончательное заключение о невозможности ( я имею ввиду, что подозрение на карциному остаётся основной версией).
Я , в принципе , записан к Анне Леонидовне на 27 06.16 на 16-00. Но ,
ни рано ли ехать? Ведь, как я понимаю, одна Анна Леонидовна или Александр Александрович решение не примут. Нужна стыковка с другими ещё специалистами (хирурги и т.д.) .
Анна Леонидовна, Александр Александрович, определите, пожалуйста , мой порядок действий: каков первый этап ( может достаточно встретиться сначала только с Вами) Или же параллельно записываться к другим специалистам. Как всё это должно происходить? Главная цель, подчёркиваю, принять решение о возможности операции. А то, получается ,15.04.16 г. предыдущий специалист по КТ ( с трудом сдерживаюсь от эпитетов) заявил , что кошка неоперабельная и предложил усыпить. А новый специалист ( действительно, молодец доктор Герасимов А.С. Вот это настоящий специалист) считает, что тогда ( 15.04.16) ситуация в плане неоперабильности далеко неоднозначной была.
Благодарю. Жду ответа.
А.П.

Онколог А.А. Шимширт

Добрый день,

1) "Толстоигольчатую" punch-биопсию на данный момент мы не выполняем. В большинстве случаев при обнаружении очагового поражения мы выполняем диагностическую лапаротомию, резекцию пораженной доли печени и гистологическое исследование.
2) Относительно "блокады жидкостью", если имеется ввиду эмболизация сосудов опухоли, то эта практика не нашла широкого применения в ветеринарии. Прокомментировать этот метод я не могу, мы с ним не работаем.

Готовность животного к хирургическому вмешательству определяет врач-анестезиолог, осматривая непосредственно пациента. Вы можете приехать на консультацию без животного с электронным носителем с записью КТ, мы постараемся их показать хирургу и визуальному диагносту на предмет целесообразности резекции образования.

С уважением

Алексей Петрович

Александр Александрович. А чем отличается лапароскопия от диагностической лапаротомии. Чем она превосходит лапароскопию.
Спасибо, А.П.

Онколог А.А. Шимширт

Добрый день,

Лапаротомия позволяет провести более детальную ревизию и визуализацию внутренних органов на предмет метастатических или других опухолевых поражений, более оперативно реагировать на осложнения (например, кровотечение).

С уважением

Алексей Петрович

Анна Леонидовна, Александр Александрович. Приветствую Вас. Как я уже сообщал в предыдущем послании, сделано спустя два месяца повторное КТ. Результат сравнительный повторю:
1. На 15.04.16 образование в линейных размерах 8 см. Неоднородное. В правой медиальной доле и части правой латеральной доли. . При контрастировании образование имеет крупноузловое строение с большим количеством извитых сосудов. Единичные участки минерализации в области образования, размерами до 4мм. Левая латеральная и левая медиальная доли уменьшены. Видимых повреждений образованием левых долей нет.
Выявлен одиночный внепечёночный портосистемный шунт - селезёночно-левопочечный, сечением около 3 мм.

2.Предварительное заключение по второй КТ ( от 22.06.16) (Для информации: в понедельник 27.06.16 специалист посмотрит ещё раз, чтобы ничего не пропустить):

2.1 Увеличение линейных размеров образований в печени, примерно на 5-10 %.
2.2 Незначительное увеличение размеров и количества участков минерализации.
2.3 Появление узла в толще жира брыжейки на уровне L2.
2.4 Сечение шунта не увеличено.
2.5 Узел в подмышечной складке усиливается при контрастировании, расположен в подкожной жировой клетчатке, примыкает к подкожной мышце. Незначительно увеличены лимфоузлы ( подмышечный и расположенный вблизи грудной клетки).Узел был в апреле ( предыдущая КТ) ( на контрастные серии не попал, видимого увеличения лимфоузлов тогда не было).

2.6 Образование явно проросло в левую долю печени. По состоянию средних долей печени пока данных нет . Врач будет смотреть ещё раз 27.06.16.

Всё таки , наверное сделаем на этой неделе повторную лапароскопию.
Вопросы:
1. Лапароскопию предлагают делать без надувания воздухом ( т.к. предыдущая лапароскопия и два КТ позволяют точно определить , какую часть печени нужно подтянуть к надрезу для биопсии), сделав надрез 2 см , заведя эндоскоп и взяв уже образец из самой опухоли .
Но не хотелось бы применять наркоз по полной.
Возможно ли применение лёгкой формы наркоза ( как при КТ) , а далее местные обезболивающие. ( кошка чувствует себя на тройку , беспокоимся насчёт ухудшения состояния после масштабного наркоза)?
Местные специалисты готовы рассмотреть этот вариант ( сознавая риски полного наркоза ), если я настаиваю.
2. У кошки поражены полностью правые доли печени, началось прорастание в левую долю. Опухоль 8 см в одном направлении. В Питере пока общий ответ хирургов - онкологов насчёт возможной операции таков : если бы были левые доли, то нет вопросов, а правые ( где масса сосудов) риск превышает многократно вероятность успеха ( животные чаще погибают на столе)( Хотя признают, что в Европе к операции на правых долях относятся иначе, используя современные подходы, задействуя микрохируров и т.д.)
Что скажет "Биоконтроль" в Вашем лице? Есть ли надежда, что Ваши специалисты скажут, что проблема , связанная с правыми долями,слишком преувеличена местными специалистами? Тогда срочно еду на консультацию к Вам.
С Уважением, А.П.

Онколог А.А. Шимширт

Добрый день,

Я считаю, что вашему животному была бы более показана лапаротомия, адекватная ревизия объёма поражения и резекция пораженных долей печени. Если резекция невозможна, то биопсия требуется взять из нескольких пораженных участков. Про правые и левые доли, комментировать я не могу, поскольку тяжесть поражения будет видна только при непосредственной ревизии.

С уважением

Алексей Петрович

Уважаемые специалисты клиники ООО "Биоконтроль". Уважаемые посетители форума. Спасибо, что более двух месяцев были с нами.
Но вчера, 06.07.16 г. в 18-30 наш любимый член семьи кошка Муся погибла в результате проведённой повторной тонкоигольчатой биопсии в клинике в Питере, не пережив насилие над собой ( по её удержанию). Простая процедура ( как казалось) проводилась без обездвиживающего наркоза. Всем нам казалось, что и не нужен он ( легко перенесла процедуру первый раз 11.05.16). Стрессовое состояние ( как она сопротивлялась!!!) привело к реакции на сердце. Принесли её уже с вытянутым языком и задыхающуюся. К сожалениию, врачи не слишком обеспокоились на первом этапе, убеждая нас , что сейчас успокоится. Кислород подвели только через 10 минут. А ещё через 10 минут всё было кончено . Остановилось сердце. Реанимационные действия не помогли.
Так совсем неожиданно закончилась наша , до этого случая небезуспешная борьба за жизнь нашего питомца. А её было всего 10 лет и 8 месяцев. Бедная сибирская наша красавица. Прости нас.

Онколог А.Л.Кузнецова

Добрый день.
Сочувствую Вашей утрате!
С уважением.