Регистратура

Заведи друга

Диагностика

Отзывы

Все

Сохранение конечности при опухоли кости. Современные возможности ветеринарной медицины

24 апреля 2019

О методиках сохранения конечности при опухолях кости рассказал Евгений Александрович Корнюшенков, кандидат биологических наук, главный врач клиники «Биоконтроль», заведующий Клиникой экспериментальной терапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

 

– Какие протоколы лечения животному, поступившему с диагнозом «опухоль кости», может предложить сегодня ветеринарная медицина?

– Самый простой протокол, но не самый лучший с точки зрения дальнейшей жизни пациента, это ампутация. Да, это действительно просто. Животное после ампутации достаточно быстро восстанавливается.

Но есть несколько негативных моментов. Первый момент возникает при наличии у животного избыточного веса. Эта проблема усугубляется, если опухоль была локализована в грудной конечности. Семьдесят процентов нагрузки у собак приходится на грудные конечности. Если одну из них мы ампутировали, животное станет меньше двигаться, что, в свою очередь, приведёт к ещё большей полноте.

 

– А второй момент?

– Второй момент – повысится нагрузка на другие суставы животного, на другие конечности, что повлечёт за собой ортопедические проблемы — боли в суставах, — и может довести пациента до «постельного режима», что отрицательно скажется на качестве его жизни. Соответственно, это и для владельца будет дополнительной моральной и физической нагрузкой – появится лежачий больной дома, за которым надо ухаживать, помогать, и с которым нет возможности о чём-то договориться, ведь он всё-таки не человек. У человека в такой ситуации есть возможность посмотреть телевизор, почитать, послушать музыку, пообщаться по телефону или другим способом с друзьями. Собака же в первую очередь должна ходить, бегать и быть рядом с хозяином, в этом смысл её жизни.

 

– Есть мнение, что при опухоли кости ампутация – это радикальный способ обезболивания, и всё. Так ли это?

– Да. К ампутации мы подходим, как к паллиативной операции, помогающей снизить болевой синдром. Некоторые владельцы просят нас назначить консервативное лечение с обезболивающим. Мы делаем это, и в течение какого-то времени обезболивающее помогает. Но в дальнейшем, когда опухоль выходит далеко за пределы своих границ, происходит патологический перелом. Тех обезболивающих, которые применялись, становится уже недостаточно, а более серьёзные невозможно применять в амбулаторных условиях. В результате ампутация становится неизбежной.

 

– Какие альтернативы может предложить «Биоконтроль» пациентам с опухолью кости?

– Мы уже более тридцати лет занимаемся сохранными операциями, то есть операциями, в ходе которых мы сохраняем конечность и её функцию. На сегодняшний день мы имеем в нашем багаже пять методик сохранения конечности, о которых и поговорим. Шестая находится в разработке. Её апробация прошла на днях, в конце марта, о ней я тоже обязательно расскажу.

 

– Какая методика первая?

– Первая методика – реплантация. Она подразумевает специфическую обработку кости. Не важно чем. В своей практике мы чаще проводили обработку за счёт источника радиоактивного облучения Кобальт 60. Мы вырезали поражённую кость, помещали её в пары жидкого азота, где происходила необходимая трансформация тканей, затем проводили облучение, полностью убивающее опухолевые клетки, после чего кость зачищалась и ставилась обратно. Потом начинался долгий период сращения. Этот период мог занимать и год, и больше — всё зависело от того, попадала ли туда инфекция в процессе операции или появлялась ли она там позже, в ходе заживления.

 

– Чем ещё может проводиться обработка кости при реплантации?

– Наша методика обработки при реплантации – облучение. Но также мы неоднократно проводили химическую обработку кости 70% спиртом. Кость замачивалась, происходила экспозиция этой кости. Спирт деструктивно влиял на опухолевые клетки (часто применяемая в человеческой практике методика, в частности, в Китае), и кость ставилась на место. Возможно, в будущем появятся новые методы обработки кости. В начале прошлого столетия кость, например, вываривалась – это был термический метод обработки. Сейчас он, понятно, уже не применяется.

 

– Какой метод можно назвать вторым?

– Второй метод, который проходил у нас апробацию в девяностых годах прошлого века – компрессионно-деструкционный метод с помощью аппарата Илизарова. По этой методике опухоль удаляется в пределах здоровых тканей. Этот дефект ничем не замещается – на здоровые кости ставится аппарат Илизарова и в дальнейшем происходит очень и очень длительный процесс сращения этих двух костей по полюсам. Когда-то этот метод считался перспективным, но он имеет ряд серьёзных недостатков. Основной – образование рецидивов. Плюс длительность процесса – у собак до года. А мы знаем, что собака с опухолью кости живёт в среднем чуть более года при комплексном лечении. Вдобавок, что такое аппарат Илизарова? Это источник инфекции. Да ещё это крайнее неудобство для самой собаки — он ей мешает, и для владельца – аппарат надо три раза в день обрабатывать, перевязывать. Сегодня этот метод применяется крайне редко.

 

– Третий метод?

– Это метод заполнения дефекта армированным цементом. Он не получил широкого распространения по многим причинам. Конструкция получается не всегда стабильной, ей сложно придать необходимую геометрию и велик риск инфицирования. Этот метод, как и предыдущие, относится к методам крайнего резерва и не применяется.

 

– А какие методы сегодня в работе?

– К перспективным методам относится метод аллотрансплантации гомотрансплантатами. Имплантат в данном случае – это деиммунизированная кость донора — умершего животного, которая прошла специфическую обработку и полностью лишилась «памяти» о предыдущем хозяине. Такой трансплантат не требует в дальнейшем иммуносупрессии и не несёт риска отторжения, а по своим физическим свойствам ничем не отличается от собственной кости пациента. По аллотрансплантации мы недавно опубликовали большое исследование в профессиональном журнале «Саркомы костей и мягких тканей», работу, которую по многим параметрам можно назвать самой большой в мире на сегодняшний момент. У этого метода есть, разумеется, ограничения. Например, он не может быть использован в любой другой ветеринарной клинике, так как для его реализации нужна специализированная лаборатория, банк донорского материала и донорская служба.

Аллотрансплантат
Аллотрансплантат

После постановки донорской кости
После постановки донорской кости


Пациент спустя 14 месяцев после постановки донорской кости

 

– Это был четвёртый метод и он, действительно, в «Биоконтроле» используется часто. А какой метод вы назовёте под номером пять?

– Мы начали активно использовать и на сегодняшний день уже имеем три хороших клинических наблюдения по методу использования индивидуальных эндопротезов. Эти протезы изготавливаются по 3D-технологии. Мы заранее, на основании компьютерной томографии, определяем размеры опухоли и передаём данные нашим партнёрам, занимающимся 3D-принтингом. Они печатают нам протез «под ключ», и мы его ставим. В частности, недавно был прооперирован пациент с проксимальной опухолью плеча. Функциональный результат этой операции превысил все ожидания. Дело в том, что плечелопаточный сустав наиболее сложен для ортопедии, тем более удалению в нашем случае подлежал довольно большой фрагмент кости. Нам удалось смоделировать такую конструкцию, которая позволила собаке, а это кане-корсо, в течение нескольких недель восстановить функцию конечности и пользоваться ей практически полноценно.

Постановка протеза, напечатанного на 3D-принтере
Постановка протеза, напечатанного на 3D-принтере

Рентгеновский снимок через три недели после операции
Рентгеновский снимок через три недели после операции


Через три недели посте постановки 3D-протеза

 

Важно отметить, что всё это – российские технологии, и наш партнёр – отечественная компания. Конечно, пока такая операция стоит дорого, как и любая другая не серийная операция. Мы надеемся, что по мере развития этой технологии цены на 3D-импланты пойдут вниз.

 

– И теперь метод номер шесть. Расскажите о нём.

– Этот метод является плодом наших совместных разработок с Национальным исследовательским технологическим университетом «МИСиС» (Московский институт стали и сплавов). Мы провели несколько экспериментальных работ и нашли наиболее удовлетворяющий нас состав полимера, из которого можно конструировать детали для замещения дефектов. Это полиэтилен, очень прочный, который внутри имеет пористую структуру. Такая «начинка» для нас очень важна – мы заселяем её заранее взятыми у донора стволовыми клетками, предшественниками кровеносных сосудов, что в будущем обеспечит наивысшую приживаемость данного объекта. Имплант также печатается по 3D технологии в лаборатории МИСиС.

Структура импланта лаборатории МИСиС
Структура импланта лаборатории МИСиС


Пациент после операции по установке импланта лаборатории МИСиС

 

Всё вышеперечисленное – хорошая альтернатива ампутации конечности. Даже в случае патологических переломов, ранее безоговорочно приводивших к ампутации, сегодня можно предложить вариант сохранения конечности. Более того, у нас уже есть опыт таких пациентов, например, есть случай с долгожителем – собака прожила более трёх лет после сохранной операции, сделанной после патологического перелома.


– Вы указали на трёхлетний период, но при этом ранее упомянули, что животное с опухолью кости живёт в среднем один год. Как такое может быть?

– Статистика всегда показывает средние показатели. Из нашей работы, например, видно, что многие пациенты после операции проживают шестьсот и более дней. Кто-то проживает и три, и четыре года. У нас есть случаи с «долгожителями», которые погибали от других заболеваний и при аутопсии не было обнаружено никакого прогрессирования основного онкологического заболевания.


– От чего погибали такие долгожители?

– Причины очень разные. Острая почечная недостаточность, панкреатит, болезни сердца. Эти данные говорят о том, что опухоль кости уже перешла из разряда неизлечимых болезней в разряд трудноизлечимых. Для современной онкологической медицины это очень существенный этап.

 

– Ещё один момент, по которому нужен ваш комментарий. Бывает, что у животного, которое было исследовано накануне лечения от онкологического заболевания, впоследствии выявляются метастазы, которых изначально не было. Некоторые владельцы даже прямо увязывают факт их появления с операцией, проведённой в отношении первичной опухоли. Так ли это?

– Конечно нет. Дело в том, что с помощью современных методов визуальной диагностики мы можем обнаруживать метастазы в подавляющем большинстве случаев. И примерно у двадцати процентов онкологических пациентов, поступающих в «Биоконтроль», мы их на этапе диагностики обнаруживаем. Отчего же они возникают через несколько месяцев? Причина одна, и она описана во всей специализированной литературе: это те метастазы, которые не могут быть обнаружены на начальном этапе. Это так называемые «микрометастазы». То есть даже сделав компьютерную томографию, а в человеческой медицине доступен ещё более точный метод – позиционно-эмиссионная томография, даже при этом не всегда можно выявить такие метастазы. Потому что в них процессы идут ещё буквально на клеточном уровне, и никакой инструмент на сегодняшний день не может этого обнаружить.

 

Разумеется, мы всё это проговариваем с владельцами нашего пациента. И указываем на то, что продолжительность жизни после операции – один год. Но у нас первый год лечения переживают порядка семидесяти процентов пациентов, прошедших комплексное лечение, а именно предоперационную химиотерапию, операцию и три курса послеоперационной химиотерапии.

 

– Семьдесят процентов проживают более года. А рубеж в два года сколько преодолевают?

– Двадцать пять процентов. Это на сегодняшний день очень хороший показатель, учитывая то, насколько наш соперник, рак кости, серьёзен.

 

– Расскажите о наиболее запомнившемся клиническом случае.

– У нас есть уникальный пациент, которому на сегодняшний день уже проведено две органосохранных операции. Это ротвейлер, поступивший к нам с первичной саркомой локтевой кости. Было проведено два курса химиотерапии, так как на первый курс не было должной реакции. Более того, на первом курсе наблюдалось прогрессирование заболевания и пришлось добавлять второй препарат. На втором курсе «химии» опухоль серьёзно регрессировала. Мы провели органосохранную операцию по четвёртому методу, донорской костью, после которой функциональные возможности конечности восстановились дней через сорок-сорок пять. Потом были ещё два курса полихимиотерапии, мощные, токсичные, но они были пациентом нормально перенесены. Пациент ушёл на ремиссию, но через пять месяцев у нашего ротвейлера был диагностирован метастаз опухоли в другую конечность – из левой локтевой кости в верхний отдел голени правой задней. Вновь провели курс химиотерапии, затем вторую сохранную операцию с постановкой биоимплантата. Хороший функциональный результат был получен уже на двенадцатые сутки. Сейчас пациент готовится ещё к одному курсу химиотерапии.

 

– Последний вопрос. Сегодня в обществе распространено мнение, что «рака стало больше». Причиной этого называется экология, промышленные корма, электромагнитное излучение, в общем, сам прогресс. Так ли это?

– Действительно, тема очень актуальная. Давайте рассмотрим в качестве примера Японию. По количеству обнаружения онкологических заболеваний у людей эта страна находится на первом месте. Но она же стоит на первом месте и по развитию методов диагностики, и по их распространённости и доступности населению. И эта связь – прямая.

Чем лучше диагностика, тем чаще выявляется рак. Посудите сами – у бабушки в деревне умирает, например, семнадцатилетний кот. От чего? Бабушка говорит: похудел, стал плохо есть, а потом умер. От старости, наверно. Хотя вероятно, что кот умер от лимфомы, но просто этот диагноз некому было поставить. Ещё десять лет назад в Москве ветеринарным врачам был доступен один компьютерный томограф и один магнитно-резонансный, а сейчас эти методы диагностики стали рутинными. Да и профессиональный уровень врачей серьёзно вырос. Поэтому рака не стало больше – улучшилась диагностика. А как гласит латинская мудрость, «bene dignoscitur — bene curatur» — что хорошо распознано (диагностировано), хорошо лечится.


Ваше имя (обязательно)

Ваш E-Mail (обязательно)

Ваш комментарий