Министерство Здравоохранения РФФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России

EN

Регистратура

Заведи друга

Диагностика

Отзывы

Все


Поиск по сайту




Сохранные операции при остеосаркоме у собак

12 сентября 2017

Интервью с ветеринарным врачом, ведущим хирургом клиники «Биоконтроль», кандидатом биологических наук Дмитрием Валентиновичем Гараниным было подготовлено Валерией Воейковой для официального бюллетеня национальной ветеринарной конференции «Вестник NVC».

— Дмитрий Валентинович, Вы проводите уникальные сохранные операции по замещению дефектов кости при помощи биоимплантатов у собак с остеосаркомой. Расскажите, пожалуйста, как развивалось это направление хирургии в вашей клинике.

— То, что мы проводим сохранные операции, революцией в ветеринарии назвать никак нельзя. Я бы назвал это реформой в ветеринарии. Мы реформируем мнение врачей о том, что «остеосаркома» означает «ампутация». Учёные уже давно ищут способы восстановить или сохранить пораженную опухолью кость. Кости пытались варить, пропитывать формалином, применять другие методы противоопухолевого воздействия. Например, подвергали термической обработке при температуре 100°С, но мы все видели варёную кость и можем представить, как она выглядит. От такого воздействия структура костной ткани сильно нарушается.

Впервые пересадка костной ткани после термической обработки была выполнена человеку в 1927 году в России доктором Вреденом. А вот первым, кто разработал технику облучения замороженной кости, был мой учитель Владимир Никифорович Митин. Это правда. Научные публикации подтверждают. В.Н. Митин опубликовал свои материалы в 1981 году. И на тот момент его метод оказался самым щадящим.

Корни наших разработок уходят в далекое прошлое. В 1950-60-е годы ученые думали, что, например, модель лечения остеосаркомы у собак можно напрямую, безоговорочно применить к человеку. Поэтому, начиная с 1965 года, по заданию Н.Н. Блохина, директора Всесоюзного Онкологического Научного Центра, специалисты Зооонкоклиники при Онкоцентре (а в дальнейшем врачи ветеринарной клиники «Биоконтроль», открытой там же в 1989 году), наряду с медиками активно работали над повышением эффективности противоопухолевой терапии, над поиском новых методов лечения рака.

— Поставленная задача была выполнена? Получилось применить результаты в медицине?

Получилось лишь отчасти. Есть техники сохранных операций, которые пришли в ветеринарию из медицинской практики. Например, эндопротезирование суставов искусственными металлическими протезами. А есть методы, которые пришли из ветеринарной хирургии в медицину. Например, метод Владимира Никифоровича Митина, когда поражённый опухолью фрагмент кости вырезают, замораживают, облучают и имплантируют обратно в конечность.

— Методы сохранных операций на кости собаки при остеосаркоме запатентованы «Биоконтролем». В чём заключается новаторство вашей клиники?

— При остеосаркоме иногда нужно удалить три четверти кости, или половину кости, тогда конечность становится похожей, скажем, на снятые брюки. Кость нужно чем-то заместить. Существует несколько вариантов. Можно заместить кость металлическим эндопротезом. Ещё можно её удлинить в аппарате Илизарова, но это может занять около года. Можно имплантировать фрагмент облучённой или варёной кости, в которой убиты опухолевые клетки. А можно сделать то, что мы сейчас продвигаем.

В настоящее время мы имплантируем костную ткань, полученную от умерших животных. Донорские кости проходят специальную обработку по удалению из них лишних органических веществ и заселяются стромальными клетками животного-реципиента. Это делается для того, чтобы имплантированная кость в дальнейшем ожила и прижилась.

Эта операция имеет более полное название – «Замещение дефектов кости деиммунизированным гомотрансплантатом, колонизированным мультипатентными мезенхимальными стромальными клетками больного животного».

Наше новаторство в том, что обработанные донорские кости заселены стромальными клетками больной собаки. Других таких опубликованных исследований пока нет. Как считается в медицине? Можно заявить: да, я делаю это, но если человек не опубликовал научный материал в журнале и не доложил о нём на конференции, то это, мягко говоря, не считается.

Мы ни в коем случае не считаем свой метод панацеей, и не ждём, что он заменит все существующие. У каждого метода есть как недостатки, так и достоинства. Надо уметь правильно к этому относиться.

Благодаря новому методу нам удалось достичь положительных результатов, которые сильно отличаются от данных, полученных до 2000-го года. Раньше у нас было 50-60 % осложнений и примерно каждой четвертой собаке приходилось, в итоге, ампутировать конечность, а сейчас удалось снизить процент осложнений до 25 %, и ампутация делается в единичных случаях. В большинстве случаев пациент может пользоваться конечностью и живёт полноценной жизнью.

Ещё мы упростили технику операции. Как не удивительно, но в медицине и в ветеринарии это часто происходит. Прогресс в хирургии приводит к тому, что операция упрощается. Раньше на проведение такой операции уходило до 8 часов. А сейчас самая простая операция на предплечье занимает 2,5 — 3 часа. Думаю, что если бы мой учитель, Владимир Никифорович Митин, дожил до этого дня, то он бы порадовался за нас.

— За счёт чего вам удалось упростить операцию?

— Убрали ненужные этапы (в этом мы теперь убедились). Во-первых, отказались во всех случаях от использования аппарата Илизарова. Это сделано потому, что введенные сквозь кожу спицы являются воротами инфекции. Основная проблема всех подобных операций заключается в том, что сразу после имплантации донорская кость представляет собой лакомый кусочек для микробов, легко инфицируется, а инфицированная уже не может прижиться. Во-вторых, мы используем новые пластины с угловой стабильностью винтов, которые сейчас появились в продаже. Применяем новую технику их наложения: ставим по две пластины на кость, чтобы добиться максимальной стабильности.

Мне было очень приятно, когда при подготовке к NVC я обнаружил в электронной библиотеке PubMed, что заокеанские корифеи тоже используют эту методику в наложении пластин. До того момента я думал, что это только наша самодеятельность.

Что Вам помогает в проведении операций?

Конечно, сплоченность нашей большой команды, участие коллег в подготовке и проведении сохранных операций. Без команды ты в поле не воин. С каждым пациентом, находящимся на лечении, на разных этапах работает от пятнадцати до двадцати человек. Сам я нахожусь в операционной, отвечаю, по сути, за самый интересный этап и потом выступаю на конференции с докладами. Остальные сотрудники выполняют работу не менее важную, но о ней, как правило, меньше пишут.

Например, очень ответственный этап работы у специалистов, клонирующих клетки в Лаборатории клеточного иммунитета Онкологического Центра. За неделю до операции они запускают процесс клонирования клеток, чтобы подготовить их к моменту операции. Патологоанатом занимается заготовкой костного материала от умерших животных, что тоже является очень важной составляющей операции.

Основную организационную работу у нас выполняет Евгений Александрович Корнюшенков, главный врач клиники «Биоконтроль». Он контактирует с лабораторией клеточного иммунитета, с владельцами животных, и у него это очень хорошо получается. А еще он проводит этим животным наркоз и обеспечивает послеоперационное обезболивание, он анестезиолог. Далее в подготовке и проведении операции задействованы семь врачей-химиотерапевтов и несколько анестезиологов.

В постоперационном периоде собака в течение недели проходит реабилитацию, и с ней работают специалисты по восстановлению. Здесь также есть свои особенности и большая ответственность. Например, в обычном случае, если после операции накапливается кровь или лимфа, то ставится дренаж. В нашем случае дренаж ставить нельзя, потому что можно занести инфекцию. Вот и приходится стерильным шприцем удалять эту жидкость каждый раз по мере накопления. Проводить реабилитацию собаки после такой операции – это повседневный, не очень фанфарный труд, но не менее значимый, чем проведение самой операции. Поэтому, невозможно выделить каких-то особенных врачей. Каждый делает свою работу, до операции и после. Все молодцы.

Конечно, здорово, что у вас такая большая, сплоченная команда, но не проще ли взять и поставить собаке пластиковый эндопротез? Скорее всего, это упростит работу, да и врачей в этом процессе будет задействовано гораздо меньше?

— Да. Это проще. Так делают, но есть одна проблема. Она вытекает из того, что животные после операции стали жить дольше. Не редкость, что они живут до двух лет, а может и больше. Пластиковый или металлический имплантат максимально хорошо держится в костной ткани сразу после операции. Но чем дольше он стоит, тем больше организм формирует вокруг него соединительнотканную капсулу, и возникает его нестабильность. Это называется асептическая нестабильность. Она касается любых эндопротезов, любых пластиковых конструкций, а костная ткань, если нет инфекции, становится частью организма. Она приживается, срастается, как обычный перелом, и через 6-8 месяцев уже живёт. Она кровоснабжается, несёт механическую нагрузку, даже может зажить, если ее повредили. Возможно, это звучит парадоксально, но такие наблюдения у нас есть. На NVC я как раз рассказывал о таком случае. Мы брали у пациента биопсию костной ткани через три года после проведения сохранной операции, а через шесть месяцев обнаружили, что место биопсии заросло костной тканью, как это бывает на живой кости. Поэтому пластмассу поставить проще, но это ненадолго.

— А что Вы скажете по поводу ампутации?

При остеосаркоме у собаки очень сильно болит лапа, причём не только при ходьбе, но и в покое тоже. Она начинает хромать. И буквально сразу после того, как хромота уже появилась, становится видна опухоль. Избавиться от боли собаке раньше помогали с помощью ампутации. Животное сразу после операции начинало чувствовать себя лучше, но на продолжительность жизни ампутация, проведённая без дополнительной химиотерапии, не влияла. Она являлась радикальным средством обезболивания, но никак не продлевала жизнь, даже если врач ампутировал конечность «вовремя».

Когда я был дипломником, то провел такую работу – взял в архиве шестьдесят карт собак, одним из которых была проведена ампутация при остеосаркоме, а другим после постановки диагноза не проводили лечения — по 30 в каждой группе. Мне нужно было выяснить, сколько прожили эти собаки. Я позвонил владельцам и узнал, что часть из них прожила в среднем 60 дней, остальные в среднем 90 дней. Получилось, что статистически эти данные оказались неразличимы. То есть никакой разницы в продолжительности жизни у этих собак не было.

Поэтому, в настоящее время при остеосаркоме, помимо сохранной операции, делается химиотерапия. Химиотерапию начинают делать до операции, а заканчивают после неё. Таким образом можно и сохранить конечность, и продлить пациенту жизнь. Химиотерапия обязательна, но в отдельных случаях мы используем и облучение. Проводим его в клинике.

— Сколько может прожить животное после вашей операции?

Год или два, это тот срок, на который можно рассчитывать. Это такие средние данные. Думаю, что говорить о долгожителях при данном заболевании немного не честно.

— А владельцы собак понимают, что проведение таких операций — это грандиозный труд?

— Владельцы животных не всегда всё могут оценить сразу, но, когда приходят на вторую или третью химиотерапию, видят, что на каждом этапе происходит что-то важное, и меняют своё отношение. Вообще, люди встречаются разные, но все понимают, что делается дело, а не халтура. Видят это и ценят.

Думаю, что искусство врача заключается не только в том, чтобы мастерски сделать операцию или ловко поставить внутривенный катетер, а еще и в том, чтобы на приёме честно сказать владельцам, что их ожидает впереди, чтобы они поняли, какие моральные и материальные затраты от них потребуются. Владельцы – это самые важные люди в клинике и нельзя от них дистанциироваться. Они находятся, как и их животные, в стрессовой ситуации, и от степени их доверия тоже зависит успех лечения.

— В России кто-нибудь делает подобные операции?

Да, есть отдельные случаи. Их публиковал С.А. Ягников (д. в. н. профессор РУДН, г. Москва), их публиковали врачи из клиники «БЭСТ» (г. Новосибирск), их публиковал и показывал И.И. Самошкин (ВК «Белый клык», г. Москва). Каждый использует ту возможность, которой он располагает. Кто-то использует методику на основе армированного костного цемента, кто-то делает мост из пластины или, например, устанавливает штифт, блокированный винтами. Это хорошо, что врачи отходят от повсеместной ампутационной практики.

Могу заявить, что по количеству пациентов у нас реальное первенство. Думаю, что в этом вопросе наша клиника ушла далеко вперед. Год назад мы ездили на Европейский онкологический конгресс (ESVONC) в г. Краков (Польша). Наш доклад по результатам работы имел большой успех. В Европе знают, что такие операции проводят, но, считают, что, в основном, это прерогатива североамериканских университетских клиник.

По данным, опубликованным в PubMed, в 2010 году, у американских коллег было восемь случаев имплантации облученной кости, в 2012 году — тринадцать или четырнадцать случаев, то есть не сотни и не тысячи. Цифры не сильно отличаются от наших. На NVC 2016 мы доложили о семнадцати наблюдениях по одному методу и о восьми — по другому.

А из зарубежных коллег на NVC кто-нибудь похожие материалы представлял?

— Нет. Зарубежные коллеги, возможно, к нам едут с убеждением, что мы здесь «щи лаптем хлебаем», и ветврачи–онкологи с докладами на эту тему на NVC не выступали. В 2013 году приезжал наш коллега Ноэль Фицпатрик (Noel Fitzpatrick, Великобритания) в ВЦ «Зоовет» (г. Москва) и проинформировал, что ставит эндопротезы собственных конструкций. Я посмотрел в PubMed, но опубликованных данных по этому вопросу у него не нашел. Можно сказать, что он доложил об этом в личной беседе.

— Какие у Вас планы на будущее?

— Сейчас мы хотим начать оперировать по-новому опухоли в области коленного и плечелопаточного сустава. Это не просто. Плечелопаточный сустав мы пока не оперируем. Лечим остеосаркому плеча консервативно, из-за сложностей, связанных с его анатомией. А вот коленный сустав очень подходит для того, чтобы в него имплантировать искусственный протез с шарниром для движения. При операциях на бедренной кости вместе с опухолью может быть удалён большой участок костной ткани, и никогда заранее нельзя сказать, какой длины фрагмент требуется заместить в каждом конкретном случае. Поэтому вопрос именно в индивидуальном протезе. В этом заключается сложность. Готовых таких протезов нет.

Мы надеемся найти производителей индивидуальных эндопротезов для коленного сустава в России. У нас это вызвало бы гордость за нашу страну. Протезы требуется делать быстро и по индивидуальному заказу, в течение десяти дней, пока животное после химиотерапии готовится к операции. За границей такие эндопротезы заказывать невозможно. Из-за согласований и прочих формальностей (не говоря уже об их стоимости) может уйти не 10 дней, а гораздо больше. Поэтому мы ищем российских мастеров.

Вот, например, в Новосибирске для клиники «БЭСТ» сделали протез для ампутированной конечности. Большие молодцы. У нас другая задача, нам нужен не экзо-, а индивидуальный эндопротез. Может и нам в Москве удастся найти людей, которые сделают это и будут готовы к сотрудничеству. Это наша мечта. Надеемся, что наши планы осуществятся в ближайшем будущем.


Ваше имя (обязательно)

Ваш E-Mail (обязательно)

Ваш комментарий