Регистратура

Заведи друга

Диагностика

Отзывы

Все

Стажировка в Миланском государственном университете. Рассказ онколога-морфолога

13 октября 2014

Недавно Ксения Валерьевна Лисицкая, онколог-морфолог клиники «Биоконтроль», член европейской рабочей группы по лимфомам собак, прошла стажировку на факультете ветеринарной медицины Миланского государственного университета.

Лисицкая

— К кому Вы ездили на стажировку?

— Я ездила к одному из главных специалистов в мире и, в частности, Европе по проточной цитометрии лимфом собак — Стефано Комацци. Он является нынешним президентом Европейского общества ветеринарных патологов (ESVCP). Наряду с проточной цитометрией он считается специалистом по диагностике лимфом у собак.

Я ездила освоить новую для себя методику – проточную цитометрию. Мне хотелось понять, как это делается, и пообщаться с человеком, который может мне разъяснить то, что я вижу в микроскопе во время цитологического исследования лимфом.

Главный корпус
Миланский государственный университет, главный корпус.
Единственный итальянский университет, входящий в Лигу европейских исследовательских университетов
LERU.

— Стефано сейчас является одним из главных организаторов международной рабочей группы по лимфомам собак, в которой Вы также состоите?

— Я действительно была включена в члены организованной недавно рабочей группы по лимфомам собак. Наша группа планирует в будущем выпускать документы, которые будут объединять мнения многих специалистов по вопросам диагностики и лечения лимфом собак, что подразумевает под собой стандартизацию подходов к данному заболеванию. Группа только начали свою работу, уже написаны документы, регулирующие работу каждого члена.

В ближайшие годы группа планирует объединить максимальное количество специалистов по лимфомам собак для того, чтобы мы одинаково относились к диагнозам, лечили лимфомы и могли делать какие-то совместные выводы, необходимые для разработки единых для всех ветеринарных врачей подходов к данному заболеванию. Сейчас знания о лимфомах активно накапливаются, но нет единого мнения, как лечить и диагностировать каждый из типов лимфомы.

— Где непосредственно проходила стажировка?

— В лаборатории Стефано Комацци. Я с удовольствием познакомилась со всеми сотрудниками, которые помимо рутинной диагностики (стадия/тип лимфомы, вид лейкоза) занимаются исследовательской деятельностью – тестируют новые антитела для проточной цитометрии, взаимоотношение различных клеток в опухолях, изучают участие с процессе канцерогенеза различных регуляторных клеток. Это очень молодая и приятная команда. Они также практикуют обучение и обмен опытом с коллегами из других стран, к примеру, одна из сотрудниц лаборатории во время моего приезда по обмену также поехала в качестве визитера в Австрию, Вену на 2 недели.

И ещё коллеги и сам Стефано умеют развлекаться: так, в один из дней я попала на выступление самодеятельности – концерт, в котором сам профессор был бас-гитаристом, а его двое коллег — один пел, а другой стоял за клавишами. Интересный опыт, когда ты видишь в опытном коллеге не только ученого в большой буквы, но и просто разностороннего и приятного человека.

Выступление
Слева с бас-гитарой – профессор Стефано Комацци.

— Как проходил процесс обучения?

— Я посещала клинику как обычный сотрудник лаборатории, приходила к 10 утра и уходила около 18. Смотрела, как сотрудники лаборатории выполняют постановку самой реакции проточной цитометрии, потом мы вместе обедали, далее производили учёт реакции, смотрели цитологические препараты из других ветеринарных клиник, дискутировали по поводу интересных случаев. Особенно интересно было просматривать препараты с уже подтверждёнными гистологией и иммуногистохимией диагнозами, сравнивать эти результаты с результатами, полученными методом проточной цитометрии. Одним словом, со мной вместе работал сплочённый коллектив, с которым с 10 до 18 было очень интересно.

Рассказывали не только мне, но и я могла с ними чем-то поделиться. В таком коллективе было легко взаимодействовать со всеми, к примеру, пару раз Стефано сомневался и я высказывала свое мнение по поводу той или иной цитологии. Ему часто приносят лимфомы, а вот цитологии из опухолей другой локализации приносят реже, и ему тоже было интересно узнать моё мнение по тому или иному цитологическому препарату.

— Стажировка была визитерского формата?

— Да, это визитерская программа. Для многих моих российских коллег это новый, неизвестный или не опробованный формат обучения. А ведь он очень прост: я сама связалась со Стефано по электронной почте и попросилась к нему бесплатно постажироваться. При этом мне не читали каких-то лекций, особо не выделяли, но дали возможность стать частью команды. Иногда у Стефано не хватало времени обучать меня, и тогда я сама брала огромную коллекцию препаратов Стефано за многие годы его работы – различных лимфом, лейкозов, и часами в одиночку просиживала за микроскопом.

Лейкоз
Цитологический препарат острого лимфоидного лейкоза.

Вечерами он оставался специально для общения со мной, чтобы обсудить эти случаи. Я с собой тоже прихватила свои стекла и показала ему.

— Сколько стоят такие стажировки за рубежом, если ехать за деньги?

— По поводу платных стажировок — они не везде есть, так как это должна быть официально утвержденная программа лекций, а это не везде возможно. В Европе и США вообще довольно общепринято ездить в качестве визитера. Я считаю, что в России тоже есть хорошие возможности для развития такой формы взаимодействия, когда врач из другого города приезжает посмотреть, как происходит лечебный или диагностический процесс в специализированной клинике у врачей с большим опытом и знаниями.

Развитие визитерства в России, на мой взгляд, очень перспективно, оно будет способствовать большому толчку к развитию наших коллег и создаст более теплые отношения между коллегами.

— Проточная цитометрия – что это за метод?

— Это метод, позволяющий диагностировать лимфомы у собак, так же как и кошек. Методика состоит в следующем: берётся пункция из лимфатического узла, подозрительного в отношении лимфомы, образец костного мозга и венозной крови, каждый биологический материал вносится в пробирку и туда также вносится смесь с антителами к определённым молекулам на Т- и В- лимфоцитах, а также других клеток. Далее образец запускается в цитометр и происходит анализ, а мы ждём результат. В качестве результата прибор выдает специфические диаграммы, или скаттерграммы, которые отображают клеточный состав образца, и врач, на основании полученных данных, может предположить, относится ли по соотношению клеток Т- и В-лимфоцитов образец к лимфомному или это более соответствует реактивно воспаленному лимфатическому узлу.

Скаттерграммы
Результаты анализа методом проточной цитометрии (скаттерграммы)

После этого дополнительно следует посмотреть цитологию всех трех мазков (пункции костного мозга и крови), чтобы сопоставить результаты прибора с визуальной оценкой и исключить ошибки.

— Сколько стоит такое оборудование?

— Не только сам прибор дорогостоящий, но и антитела. Себестоимость этого анализа в Италии составляет примерно 100 евро (без учета износа оборудования). В Москве прибор стоит 5-10 миллионов рублей, а с учетом стоимости антител себестоимость анализа составила бы примерно 200-300 евро. Я вполне понимаю, что для ветеринарной диагностики в России пришло время покупать это оборудование, но особенности нашего рынка (что связано с таможенными отношениями нашей страны с другими, европейскими странами и США) приведут к тому, что большинство владельцев просто не смогут позволить себе этот анализ. Возможно, если изменится отношение поставщиков антител (таможенные проблемы), поменяется законодательство, то через 5-10 лет станет возможным делать такой точный диагностический анализ с более низкой, приемлемой для владельцев домашних животных, стоимостью.

— Ошибки бывают и у такого точного и дорого прибора?

— Дело даже не в ошибке, а в том, что прибор – это всего лишь прибор, и он не обладает интеллектом. Иногда встречается несоответствие между результатами, выданными прибором, и тем, что мы видим в цитологических препаратах. Так, во время моей стажировки, после стандартной процедуры анализа на цитометре, мы со Стефано смотрели мазки и обнаружили совсем не то, что выдал нам прибор. Разбирая ситуацию, выяснилось, что материал для проточной цитометрии был взят из одного места, а мазки – из другого. В таких случаях показано повторное взятие образцов и проведение повторного анализа. Таким образом, двойная визуализация обязательна.

— Почему столько внимания уделяется именно методам диагностики лимфом?

— Во-первых данное заболевание у собак встречается очень часто, и оно находится на третьем месте в структуре окнозаболеваемости этого вида животных. На основании только цитологического исследования препаратов мы можем сказать, что это лимфома, то есть поставить этот диагноз, но на самом деле этого недостаточно. На основании цитологического исследования мы не можем точно сказать, какого эта лимфома иммунофенотипа (является она В- или Т-клеточной), и мы почти можем диагностировать некоторые редкие для собак типы лимфом (например, лимфомы из мелких клеток). Вместе с тем, последние исследования показывают, что иммунофенотип лимфом является одним из ключевых факторов прогноза и ответа на лечение. От постановки точного диагноза зависит лечение лимфомы у каждой отдельной собаки, и диагноз также определяет дальнейший ответ опухоли на химиотерапию.

— Цитология бывает ошибочной?

— Бывают случаи, когда цитолог предполагает один тип лимфомы, а иммунофенотипирование ставит другой тип. Цитолог может поставить диагноз «лимфома» и при этом предположить наиболее вероятный ее фенотип, но визуализация не всегда позволяет это точно определить. Факт остается фактом – окончательный ответ в диагностике лимфом собак и кошек за точными методами иммунофенотипирования – проточной цитометрией и иммуногистохимией.

— Какую альтернативу этому методу Вы видите?

— Я вижу альтернативу в том, что мы можем отправлять блоки в Италию для диагностики методом иммуногистохимии. Данная методики позволяет поставить тип лимфомы, однако отличаются типом исследуемого материала: для иммуногистохимии используются кусочки тканей, залитые в парафин (они могут храниться длительно при комнатной температуре), а материалами для проточной цитометрии являются биологические жидкости (они хранятся не более суток в холодильнике и переправка их в другую страну невозможна без участия специальных транспортных компаний). Наши коллеги за рубежом с удовольствием идут на контакты и могут нам помочь в решении некоторых наших диагностических проблем.

— Планируете ли Вы освоить иммуногистохимию?

— Я считаю, без этого метода диагностики развитие ветеринарии, и, в частности, ветеринарной онкологии, в принципе невозможно. Объяснение этому простое: даже гистологическое исследование не всегда может точно поставить диагноз, а без знания точного диагноза невозможно специализированное лечение. Это касается и точной диагностики лимфом собак и кошек, и других опухолей. Опухоли разного происхождения отличаются по своей чувствительности к разным методам лечения – химиотерапии, лучевой терапии. Осознание этого уже приходит и к российским ветеринарным врачам. Сейчас методика иммуногистохимии появляется в России, для неё тоже требуется дорогостоящее оборудование, но оно будет лучше окупаться, ведь методика не ограничивается диагностикой лимфом, её можно применять для диагностики любого типа опухолей.

— Какие сроки у этого анализа, с учетом пересылки и его изготовления за рубежом?

— Стандартное время пересылки из России за рубеж методом авиаперевозок составляет около 2-3 недель. Конечно, приходится ждать, но мнение высококвалифицированных и опытных зарубежных коллег того стоит.

За работой

В завершение рассказа о моей стажировке могу сказать, что в нашей стране нужно развивать современные методики морфологической диагностики, которые сейчас считаются основными для постановки диагноза новообразований у собак и кошек, тратить средства на приобретение новейшего оборудования. Несмотря на то, что это приведёт к дополнительным затратам как клиники, так и владельцев животных, нужно понимать, что эти траты связаны с постановкой точного диагноза, а, соответственно, с тем, какие подходы будут использованы для лечения заболевания, и тем, насколько эти попытки будут успешными.

Тип лимфомы уже сейчас позволяет нам объяснить, почему какие-то животные не отвечают на лечение и погибают очень быстро, хотя владельцам могут давать иной прогноз, а какие животные будут жить после проведённого лечения дольше. Я считаю, что несмотря на то, что такая методика диагностики лимфом появится в России не в ближайшем будущем, мы должны знать стандарты мировой диагностики и стремиться к ним. В России очень мало хороших лаборантов, равно как и цитологов. Я за то, чтобы мы учились и учили друг друга. Ряд ошибок в диагностике происходит из-за человеческого фактора, именно поэтому руководство нашей клиники всегда одобряет наши стажировки и обучения и даже способствует тому, чтобы они состоялись. И я рада, что, когда появится возможность закупить современнейшее оборудование по проточной цитометрии, я буду тем человеком, который будет работать на этом оборудовании.


Ваше имя (обязательно)

Ваш E-Mail (обязательно)

Ваш комментарий