Криодеструкция опухолевых поражений печени у собак

И.Ф. Вилковыский, О.В. Соловьева, С.А. Кусенков
ветеринарный онкологический центр «Биоконтроль» Российского Онкологического Научного центра (РОНЦ) им. Н.Н. Блохина, РАМН

Ключевые слова: криодеструкция, опухоль, метастаз, печень, собака
Сокращения: СВЧ ― сверхвысокочастотный,. УЗИ ― ультразвуковое исследование

Введение

Криохирургия ― метод лечения, основанный на использовании биологических эффектов, возникающих в тканях в ответ на охлаждение до ультранизких температур (—180 ⁰С) [1, 3…8].

Начало современной криохирургии связано с именем И. Купера (1922―1968), предложившего в 1960 г. криогенный аппарат, в котором осуществлялась принудительная, управляемая циркуляция жидкого азота, что позволяло контролировать процесс криовоздействия, достигать криогенного некроза нужного объема ткани. Метод заключается в быстром замораживании тканей с последующим медленным оттаиванием (оптимальный режим) в результате чего повреждаются тканевые структуры [3, 6, 8].

Метод криодеструкции характеризуется рядом положительных свойств: разрушением патологических тканей в области воздействия без заметного повреждения окружающих здоровых тканей, незначительной перифокальной реакцией, безболезненностью, отсутствием кровотечения и заметной общей реакции на криовоздействие, четкой демаркационной линией очага деструкции, стимулирующим действием на окружающие здоровые ткани [2, 3, 6…8]. Большинство известных врачей и ученых доказали эффективность данного метода при лечении опухолевых, особенно билобарных поражений печени в гуманной медицине[1,2,3,5,7,8]. Все описанные попытки криовоздействия на печень животных носили экспериментальный характер: цель состояла в том, чтобы апробировать новые криодеструкторы, определить оптимальную температуру и время воздействия [3, 4, 8].

 

Цель работы

Цель данной работы ― оценить эффективность криовоздействия на первичные опухолевые и метастатические поражения печени у собак.

 

Материалы и методы

По нашим, а также литературным данным, опухоли печени составляют 0,6 % всех онкологических заболеваний у собак. Диагностика опухолевых поражений печени включала в себя подробный сбор анамнеза о перенесенных раннее операциях, внешний осмотр, биохимический и клинический анализы крови, рентгенографию грудной полости в боковой проекции, УЗИ. При наличии подозрений на новообразование печени и отсутствие противопоказаний, выполняли биопсию печени с последующим цитологическим и гистологическим исследованиями. Если диагноз подтверждался, то   животным проводили лапаротомию. Выполняли право- или левосторонний доступ Брушвинга (от краниальной точки срединной лапаротомии делали разрез по краю последнего ребра в правую или левую сторону) в зависимости от локализации поражения. При множественных поражениях печени выполняли срединную лапаротомию с использованием полостного ранорасширителя Сигала. Также рекомендуем резецировать серповидную связки для удобства манипуляций с печенью.

При единичных поражениях доли печени приоритетным методом лечения остается хирургический. При множественных поражениях печени используют дополнительные методы, такие как фотодинамическая терапия, гамма-терапия, алкоголизация (введение 96%-го спирта) и криодеструкция.

На сегодняшний день криовоздействие на печень было выполнено трем животным. Криовоздействие осуществлялось путем аппликации жидкого азота криоаппаратом с насадками разного диаметра (рис. 1). Выделение жидкого азота на пораженный участок проходило непрерывно. Экспозиция 10 мин была выбрана в соответствии с данными гуманной медицины.

Первый случай ― собака породы лайка, самка, 11 лет. Поводом для обращения в клинику стали гнойные выделения из петли. По результатам исследований был поставлен диагноз ― пиометра, множественные новообразования печени. Биоптат не брали, а сразу приступили к оперативному вмешательству. Выполнили надвлагалищную овариогистерэктомию; лечение опухолевого поражения печени было комбинированном и включало в себя лобэктомию наиболее пораженной доли и криовоздействие жидким азотом на оставшиеся пораженные доли. Экспозиция жидкого азота составила 10 мин. Гистологическое исследование поставило окончательный диагноз ― гепатоцеллюлярный рак печени. Послеоперационный период был без осложнений. Второй случай ― собака породы колли, самец, 13 лет. В марте 2008 г. животное оперировали по поводу плоскоклеточного рака прямой кишки и фибросаркомы мышц брюшной стенки. Через 6 мес. при профилактическом исследовании выявили рецидив фибросаркомы мышц брюшной стенки, метастаз фибросаркомы в печень. Выполнили повторную операцию, включающую в себя иссечение рецидива фибросаркомы и криодеструкцию единичного очага в печени (фото 1). В течение 4 суток животному делали капельные инфузии для стабилизации состояния. Через 12 суток швы сняли. Общее состояние собаки оценили как удовлетворительное.

Криодеструкция единичного очага в печени

Третий случай ― собака породы ротвейлер, самка, 12 лет. 6 месяцев назад была прооперирована в другом лечебном учреждении по поводу опухоли селезенки. Гистологическую верификацию опухоли не проводили. На момент исследования у собаки обнаружили новообразование печени; морфологическое заключение ― метастаз фибросаркомы селезенки в печень. При лапаротомии выявили опухоль одной доли печени диаметром 18 см (фото 2); Выполнили лобэктомию с криовоздействием в течение 10 мин на культю доли печени, т.к. возникли опасения в неабластичном удалении опухоли в связи с ее размерами. Гистологическое исследование удаленного материала подтвердило диагноз ― метастаз фибросаркомы селезенки в печень.

Опухоль одной доли печени диаметром 18 см

Результаты

В первом случае через 30 суток после операции животному опять выполнили  лапаротомию с тем, чтобы оценить качество лечения и повторить криовоздействие на оставшиеся опухолевые очаги. При ревизии очаги, подвергнувшиеся воздействию жидким азотом, были темно-коричневого цвета; прослеживалась явная демаркационная линия. Взяли материал из узла для гистологического анализа, который показал наличие лишь некротизированных клеток; признаков наличия опухоли, не обнаружили.  На следующий день у собаки отмечали рвоту, анорексию, которые удалось купировать в течение 2 дней путем капельных внутривенных инфузий. На сегодняшний день собака находится под наблюдением. Во втором случае криовоздействие стало методом выбора при лечении злокачественных поражений печени. Учитывая возраст собаки и перенесенную раннее операцию, решили не удалять всю долю печени, а местно воздействовать на опухоль жидким азотом, что, по нашему мнению, сократило время, объем и травматичность операции. На сегодняшний день собака жива в удовлетворительном состоянии.

В третьем случае, воздействуя на культю печени жидким азотом, мы предупреждали возможный рецидив опухоли. При повторном исследовании через 3 месяца общее состояние собаки было удовлетворительным. Клинических проявлений болезни не наблюдали. Данных, указывающих на рецидив или продолженный рост, не обнаружили. Через 5 месяцев со дня операции животное погибло вследствие генерализации заболевания, множественных метастазов в легких. При вскрытии не обнаружено признаков рецидива опухоли. Культю доли в отдаленном послеоперационном периоде, к сожалению, гистологически не исследовали.

 

Обсуждение

Во всех трех клинических случаях, по нашему мнению, доказана важность, а в ряде случаев и необходимость криовоздействия на печень с опухолевым поражением. В первом случае, криовоздействие в течение 10 мин привело к полному некрозу опухолевых клеток, что можно считать излечением пациента от рака печени. Во втором случае благодаря применению данного метода, удалось максимально уменьшить объем вмешательства и тем самым избежать риска гибели животного. В третьем случае максимально продлило активную жизнь пациента.

В данной работе важность и эффективность метода показаны лишь частично. Кроме монорежима, в последние годы криодеструкцию применяют в качестве метода лечения опухолей различных локализаций в комплексе с СВЧ-деструкцией и в сочетании с хирургическим удалением как предоперационно, так и послеоперационно. Есть работы, в которых описывается повышение эффективности криодеструкции путем введения в опухолевый очаг лидокаина, формалина, спирта и т.д. Несомненно важным фактом остается техническая простота метода как при внутриполостных локализациях опухоли, так и  поверхностных. Криодеструкцию используют также при доброкачественных опухолях кожи небольших размеров, новообразованиях век, причем данную процедуру можно провести лишь с местным обезболиванием очага.

 

Выводы

Криовоздействие на печень на сегодняшний день в отечественной ветеринарной практике применяют не часто. Но наши исследования доказывают простоту и эффективность метода. Его можно использовать как в монорежиме, так и в сочетании с другими методами. Мы считаем, что метод криодеструкции в связи с его простотой и относительной дешевизной должен быть широко распространен в ветеринарной онкологии, как в лечении новообразований печени, так и опухолей других локализаций.

 

Библиография

1. Альперович А.Б. Криохирургия заболеваний печени // Бюллетень сибирской медицины, 2006; 1: стр. 13-15
2. Альперович А.Б., Сало В.Н. Криохирургия опухолей печени //Вестник хирургии, 2003; 162 (1): стр. 21-24
3. Борхунова Е.Н. Особенности репаративной регенерации тканей после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции // Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук, М., 2004
4. Долецкий А.С. Экспериментальное исследование криохирургического метода и возможности его в детской хирургии // Автореферат диссертации кандидата медицинских наук, М., 1975.
5. Немытин Ю.В., Рожков А.Г. и др. Криохирургическое лечение метастатического рака печени // Военно-медицинский журнал, 2001; 5: стр. 5-7
6. Подлужный Д.В. Криохирургия в онкологической практики // Вестник московского онкологического общества, 2008; 3: стр. 1-2
7. Шафранов В.В., Денисов-Никольский Ю.И. Закономерности повреждения биологических тканей при аппаратной криодеструкции // Детская хирургия, 2003; 3: стр 2-4
8. Withrow S.J. Small animal clinical oncology, third edition, W.B. Saunders Company, 2001

 

Summary

 

Kriosurgery tumoral defeats of a liver at dogs

 

In this clause it is told about use criosurgery, as method of a choice at tumoral defeat of a liver at dogs. Three clinical cases which show efficiency of a technique and necessity its active use in veterinary science are described.