Сравнительная характеристика методов лечения меланомы у собак

А.Л. Кузнецова¹, А.А Шимширт¹, С.А. Ягников², Н.Г. Козловская¹, К.В. Лисицкая¹ , О.В. Соловьева ¹, А.М. Арнопольская¹, В.В. Телицын¹

¹ Ветеринарная клиника «Биоконтроль» при Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н. Блохина РАМН
² Российский университет дружбы народов

Ключевые слова: меланома, методы лечения, нейтрон-захватная терапия, криодеструкция

 

Сокращения: ИЛ ― интерлейкин, ИФ ― интерферон, КТ ― компьютерная томография, НЗТ ― нейтрон-захватная терапия, МРТ ― магнитно-резонансная томография, МТ ― масса тела, ПР ― полная регрессия, СОД ― суммарная очаговая доза, СПЖ ― средняя продолжительность жизни, УЗИ ― ультразвуковое исследование, ЧР ― частичная регрессия

Введение

Меланома — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланин. Обычно представляет собой темного цвета пятно или новообразование округлой формы с неровными краями. Ее характерными особенностями являются темная окраска, блестящая поверхность и склонность к распаду.

Локализация, этиология, инцидентность. У собак меланома чаще всего локализуется на слизистой оболочке ротовой полости (31…52 % всех опухолей данной локализации) и на коже; реже ― на сетчатке глаза, слизистых оболочках влагалища, прямой кишки.

Этиология меланоцитарных опухолей у животных изучена недостаточно Поскольку меланома возникает в основном на коже, покрытой шерстным покровом, или в ротовой полости, многие авторы утверждают, что солнечная радиация не является ведущим звеном в развитии опухоли у собак, в то время как у человека, ультрафиолетовое облучение служит одним из главных предрасполагающих факторов [7].

У самцов меланома встречается чаще и составляет от 2 до 9 % всех злокачественных новообразований. Как правило, возникает у собак в возрасте старше 10 лет [4]. По данным зарубежной литературы, патология больше распространена у собак мелких пород, особенно у кокер-спаниелей, пуделей, скотч-терьеров, такс и собак других пород с сильной пигментацией слизистой оболочки ротовой полости и кожных покровов. Некоторое расхождение данных по породной предрасположенности собак к возникновению меланомы можно отнести к выраженности популяции той или иной породы в стране, где проводили исследование.

Метастазирование. Меланома характеризуется бурным и ранним метастазированием. Два основных пути ее метастазирования ― лимфогенный и гематогенный. Чаще всего поражаются регионарные лимфатические узлы, реже отдаленные. Часто встречаются метастазы в кожу. Они имеют вид множественных мелких, слегка возвышающих над уровнем кожи высыпаний коричневого или черного цвета. Гематогенные метастазы могут возникнуть в любом органе, но обычно поражаются легкие, печень, головной мозг и надпочечники (рис. 1).

Рис. 1 Множественные метастазы меланомы. А – в легкие (рентгенологическая картина)

Рис. 1 Множественные метастазы меланомы. Б – в легкие (макрофото).

Рис. 1 Множественные метастазы меланомы. В – в яичник.

Рис. 1 Множественные метастазы меланомы. Г – в сердце.

Рис. 1 Множественные метастазы меланомы. Д – в почки.

Классификация. Существует несколько типов классификации меланомы. В нашей клинике используется Классификация TNМ Международного противоракового союза:

Т ― первичная опухоль;

Т_х ― недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т₀ ― первичная опухоль не определяется;

Т_is ― меланома in situ (1-й уровень инвазии по Clark);

Т₁ ― опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до папиллярного слоя (2-й уровень инвазии по Clark);

Т₂ ― опухоль толщиной до 1,5 мм, (3-й уровень инвазии по Clark);

Т₃ ― опухоль толщиной до 4 мм, опухоль, распространяющаяся на ретикулярный слой (4-й уровень инвазии по Clark);

Т₄ ― опухоль толщиной более 4 мм, распространяющаяся на подкожную клетчатку (5-й уровень инвазии по Clark).

N ― регионарные лимфатические узлы

N_х ― недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N₀ ― нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N₁ ― метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов

N₂ ― метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы

М ― отдаленные метастазы

М_х ― недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М₁ ― имеются отдаленные метастазы

1. Классификация TNМ Международного противоракового союза

Стадия	Критерии
IA	Локализованная меланома толщиной менее 0,75 мм; II уровень по Clarc (T1N0M0)
IB	Локализованная меланома толщиной 0,75…1,5 мм; III уровень по Clarc (T2N0M0)
IIA	Локализованная меланома толщиной 1,5…4,0 мм; IV уровень по Clarc (T3N0M0)
IIB	Локализованная меланома толщиной более 4,0 мм; V уровень по Clarc (T4N0M0)
III	Наличие метастазов только в одном регионарном лимфатическом коллекторе или наличие транзитных метастазов на расстоянии более 2 см от первичной опухоли при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (T1…4N1M0)
IV	Наличие отдаленных метастазов (T1…4N1…2M1)

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании результатов комплексного метода исследования, основное значение имеет правильная оценка клинических симптомов. Методы исследования пациентов включают в себя визуальную оценку опухоли, физикальное исследование, морфологический анализ. Используют также и дополнительные методы.

Определяют линейные размеры первичной опухоли в трех проекциях, макроскопическую форму роста, цвет новообразования, равномерность окраски, характер краев опухоли на границе со здоровой тканью.

Пальпация мягких тканей вокруг опухоли в зоне предполагаемого лимфооттока по направлению к регионарным лимфатическим узлам позволяет выявить транзитные метастазы, локализующиеся в коже и подкожной клетчатке; прибегают также к пальпации всех доступных групп поверхностных лимфатических узлов.

К морфологическим методам диагностики относят цитологическое и гистологическое исследование.

Цитологический анализ является одним из ведущих методов в адекватной диагностике первичной меланомы кожи и слизистых оболочек, посредством его морфологически верифицируют диагноз. Материалом для цитологического исследования служит биоптат, полученный из первичного очага или лимфатического узла, или мазки-отпечатки первичного очага. Материал с поверхности опухоли берут осторожно, не травмируя при этом новообразование. Возможность такого исследования обусловлена особенностями строения меланомы, которые характеризуются слабо выраженным сцеплением между опухолевыми клетками, что может способствовать раннему и быстрому их отрыву под влиянием любой, даже незначительной травмы. При иссечении новообразование в обязательном порядке исследуют гистологически.

К дополнительным методам диагностики относят рентгенографию органов грудной полости и УЗИ органов брюшной полости. Посредством этих исследований устанавливают или исключают наличие отдаленных метастазов. Пациента исследуют постоянно в течение всего периода наблюдения. При необходимости выполняют КТ и МРТ [8].

Патоморфологическая характеристика. Спонтанные меланомы у собак по морфологической картине и клиническому течению очень близки к меланоме человека. Выделяют 4 гистологических типа опухоли: эпителиоидноклеточный, веретеноклеточный, смешанно-клеточный и невусоподобный Также встречаются пигментированные варианты меланом и беспигментные. Как в медицинской, так и в ветеринарной литературе высказывается мнение, что гистологический тип опухоли не влияет на прогноз и клиническое течение заболевания (Рис. 2, 3).

Рис. 2 Эпителиоидноклеточная меланома: А – цитологическая картина, окраска по Лейшману; х 400.

Рис. 2 Эпителиоидноклеточная меланома: Б — гистологическая картина окраска Гематоксилин — Эозин; х 200 (на фото видны фестончатые (неровные) края и митозы, на рис. 2б видны зерна пигмента).

Рис. 3 Веретеноклеточная меланома. А – цитологическая картина окраска по Лейшману; х 400.

Рис. 3 Веретеноклеточная меланома. Б — гистологическая картина окраска Гематоксилин — Эозин; х 200 (видны зерна пигмента и специфически вытянуе «веретенообразные» клетки).

Лечение

Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство при лечении первичной меланомы остается методом выбора как в гуманной так и ветеринарной медицине. Приоритет отдается радикальному хирургическому иссечению опухоли с соблюдением правил зональности и футлярности. Рекомендуемое расстояние от края опухоли до границ резекции: при меланоме in situ ― 0,5 см; при толщине опухоли менее 1 мм ― 1 см; при толщине 1…4 мм ― 2 см; более 4 мм ― 2,5…3 см. При локализации опухоли на слизистой оболочке ротовой полости, на языке, коже головы, кистей и стоп допустимо меньшее расстояние. Однако в любом случае разрез должен достигать фасции (или нижележащей мышцы).

Противопоказанием к хирургическому вмешательству служит инвазия опухоли в жизненно важные органы и ткани, что может привести к смерти пациента. При иссечении меланомы, врач должен представлять качество жизни пациента после операции и поставить в известность о возможных осложнениях владельца животного. При удалении опухоли необходимо быть уверенным не только в иссечении опухоли в пределах здоровых тканей, но и в возможности пластического замещения дефекта. В отличие от человека животные достаточно легко адаптируются к жизни даже после таких операций как гемимандибулоэктомия, сегментарная максилэктомия и др. Оперативное лечение позволяет избавить пациента от кровотечений из опухоли, неприятного запаха (при феномене деструкции), продлить жизнь животному и улучшить ее качество (Рис. 4…6).

Рис. 4. Макрофото. Меланома в области тела правой ветви нижней челюсти.

Рис. 5 Макрофото. Правая ветвь нижней челюсти после проведенной гемимандибулоэктомии.

Рис. 6. Макрофото. Внешний вид животного после гемимандибулоэктомии правой ветви нижней челюсти на 12 сутки после операции с пластикой губ на стороне операции.

Криодеструкция. Это метод локального воздействия низких температур с лечебной целью, при котором происходит необратимый процесс криогенного разрушения клеток. Последовательно трехкратно промораживают опухолевый узел с экспозицией хладогена 3 мин. Процедуру повторяют до 3 раз с интервалом 7…10 дней.

Криохирургический метод лечения злокачественных образований слизистых оболочек и кожи, в частности меланом с малым размером первичного очага, характеризуется рядом преимуществ: позволяет полностью разрушить заданный объем; малотравматичный; малоболезненный; бескровный, либо сопровождается малой кровопотерей; с хорошим гемостатическим эффектом; абластиченый; его можно сочетать со всеми видами адъювантной терапии и обычными хирургическими воздействиями; не вызывает грубых рубцовых процессов в очаге; возможны многократные повторные циклы воздействия; относительно безопасен и легко выполним; дает хороший косметический эффект [5].

Лучевая терапия. Меланома плохо реагирует на рентгеновские лучи. Гамма-терапию при меланомах назначают, чтобы уменьшить объем опухоли и нарушить кровоснабжение опухолевой ткани. Режим фракционирования в предоперационном режиме: по 5 Гр 2 раза в неделю до достижения 40…50 Гр СОД. Облучением большими разовыми дозами можно достичь стабилизации роста и частичной регрессии опухоли в 55…65 % случаев. Радиологическое лечение меланомы сегодня носит прежде всего паллиативный характер (для облегчения), назначают в тех случаях, когда у меланомы сложная локализация или при наличии болезненных метастазов в костях. При паллиативном режиме используют более высокие разовые дозы (по 9 Гр) 4 фракции (Рис. 7, 8).

Рис 7. Состояние первичного опухолевого очага до проведения лучевой терапии.

Рис 8. Состояние опухоли через 1 мес после проведения лучевой терапии (опухоль уменьшилась в размере на 70%).

Химиотерапия. Меланома принадлежит к типу опухолей, медикаментозное лечение которых в течение последних десяти лет не претерпело прогресса. До сих пор не существует полихимиотерапии, которую можно было бы рекомендовать для клинической практики. Действительно, ни одна из комбинаций лекарственных веществ не доказала свою надежность и эффективность. Токсичное действие противоопухолевых препаратов в большинстве случаев очень выражено, но, как уже сказано, применение подобных средств ограничено. Спектр цитостатиков, применяемых как в однокомпонентных, так и в комбинированных химиотерапевтических режимах, в основном представлен алкилирующими агентами (дакарбазин, цисплатин), производными нитрозомочевины (фотемустин, ломустин, кармустин) и винкаалкалоидами. Эффективность монотерапии, как правило, не превышает 20 %. В качестве препарата первой линии применяют дакарбазин[6].

Иммунотерапия. Меланома является иммуногенной опухолью, т.е. способной при определенных условиях стимулировать противоопухолевый иммунный ответ. Клетки меланомы продуцируют ассоциированные с опухолью антигены. При меланоме возможны спонтанные регрессии первичного образования. В настоящее время в лечебной медицинской практике применяют два цитокина ― α-ИФ и ИЛ-2, которые в монорежиме приводят к объективным эффектам в 15…20 % случаев. В ветеринарной практике при меланоме широко применяют аналог человеческого ИЛ-2 ― ронколейкин. Начальная доза препарата составляет 20 000 ЕД/кг МТ. Ронколейкин вводят подкожно ежемесячно в течение 5 дней.

Нейтрон-захватная терапия. Это комплексная, бимодальная форма лучевой терапии, в основе которой лежит реакция захвата нейтронов атомами бора ― ¹⁰В или гадолиния― ¹⁵⁷Gd, во время чего образуется вторичное излучение, поражающее опухоль. НЗТ — экспериментальный метод радиотерапии, который заключается в следующем: в опухоль вводят препарат, содержащий B или Gd, и облучают ее пучком тепловых нейтронов. B или Gd усиливают действие внешнего нейтронного излучения, но сами по себе они не радиоактивны. При НЗТ используют тепловые и эпитепловые нейтроны. Эти нейтроны образуются в атомных реакторах и по отдельным каналам выводятся в расположенные с реакторами процедурные помещения.

БНЗТ основывается на ядерной реакции между ¹⁰В и тепловыми нейтронами. Ядра B при захвате расщепляются на высоко энергетическое альфа-излучение (ядра атома ⁴Не) и частицы лития (⁷Li). Из-за короткого пробега этих тяжелых частиц и накоплению ¹⁰В тканью-мишенью, большое преимущество этой бимодальной терапии заключается в избирательном разрушении опухоли без значительного повреждения окружающих здоровых тканей.

БНЗТ объединяет принципы органа-мишени химиотерапии и анатомической локализации традиционной радиотерапии, но с тремя явными преимуществами:

• современные борные препараты в назначенных концентрациях нетоксичны.
• временной интервал между вводом препарата и нейтронным облучением может быть выбран так, чтобы максимизировать разность концентраций между опухолью и нормальной тканью.
• значительному повреждению от активизированного нейтронами бора подвергаются только ткани, расположенные вокруг объема опухоли.

В БНЗТ обычно используют два различных типа нейтронного пучка: тепловые пучки, для которых терапевтический эффект ограничен небольшой глубиной до 2…3 см, и эпитепловые пучки, где этот эффект может простираться до 8…10 см.

С помощью БНЗТ можно избирательно уничтожать именно клетки меланомы, т.е. это метод местного лечения меланомы, в особенности у пациентов с нерезектабельными формами опухоли [1].

ГНЗТ представляется весьма перспективной технологией НЗТ, поскольку изотопы Gd имеют высокие сечения захвата тепловых нейтронов (на 2 порядка выше, чем у ¹⁰В), что позволяет добиваться больших доз в облучаемой мишени при меньшей абсолютной концентрации поглощающих атомов. В то же время непосредственно в мишени локализуется только около 7 % выделенной энергии, а остальная энергия рассеивается, что служит отличительной особенностью ГНЗТ.

В состав таких медицинских препаратов, как магневист, гадовист, омнискан и др. входит природный Gd. Эти диагностические контрастные средства применяют в МРТ. Поскольку доля препаратов Gd, проникающих внутрь клетки не велика, создать необходимую концентрацию препарата в опухоли можно только при его интратуморальном введении. Следует отметить, что скорость элиминации таких препаратов незначительна (Т ½=10 мин) (Рис. 9, 10). [2…3]

Рис 9. Состояние первичного опухолевого очага до проведения НЗТ.

Рис. 10 Состояние через 1 месяц после проведения НЗТ.

К местным осложнениям НЗТ относят возникающие на месте облучения влажные лучевые эпидермиты, стоматиты, язвенные дефекты (Рис. 11). Основной причиной их возникновения служит сопутствующее излучение (фотоны и быстрые нейтроны).

Рис. 11 Алопеция и депигментация кожных покровов в зоне облучения через 1 мес после проведения НЗТ.

Прогноз. Прогноз при меланомах в целом неблагоприятный и зависит от ряда факторов: размера опухоли, глубины ее прорастания, формы роста, локализации, наличия метастазов. Изъязвление и кровоточащая поверхность опухоли служат неблагоприятными признаками. Важно диагностировать заболевание на ранних стадиях, чтобы не допустить развития опухоли и вовремя назначить адекватное лечение.

Цель исследования

Цель исследования состояла в том, чтобы в сравнительном аспекте оценить возможность различных методов лечения меланомы.

 

Материалы и методы

Для исследования отобрали 67 животных в возрасте от 7 до 16 лет, с диагнозом ― меланома I…III стадии.

НЗТ подвергались животные с большими объемами первичного очага (диаметром до 6…7 см). Лучевую терапию, хирургическое лечение, химиотерапию назначали животным с диаметром первичного очага от 2 до 5 см. Криодеструкцию применяли у животных с небольшими объемами первичного очага (диаметром до 2…3 см), т.к. при больших размерах опухоли криодеструкция малоэффективна. Иммунотерапию животные получали не зависимо от объема опухоли.

2. Группы животных, участвующих в исследовании

№п/п	Группа животных	Число животных
1	НЗТ + ИТ	12
2	Криодеструкция + ИТ	10
3	Хирургическое лечение + ИТ	12
4	Лучевая терапия + ИТ	13
5	Химиотерапия + ИТ	10
6	Группа иммунотерапии (ИТ)	10

Результаты

Исследования показали, что наибольшая продолжительность жизни была в группах, где животным применяли НЗТ, хирургическое лечение и криодеструкцию. Такие высокие показатели в группе криодеструкции были достигнуты за счет участия животных со сравнительно небольшими размерами первичного очага и на более ранней стадии развития патологического процесса. Ввиду того, что некоторые животные находятся под наблюдением данные таблицы не являются окончательными.

3. Сравнительная характеристика продолжительности жизни животных с меланомой при различных методах лечения

Видлечения	Числоживотных	СПЖ, мес	Отдаленный результат
			ПР, %	ЧР, %	Стабилизация(%)	Рецидив, %	Генерализация, %
НЗТ	12	5,5(1,5…16)	33	12	44	50	50
			2-е животных находятся под наблюдением
Криодеструкция	10	9,7(2,5…17)	43	28	29	30	30
			Большинство животных находятся под наблюдением
Хирургическое лечение	12	7(2…12)	0	0	0	20	80
			4 животных находятся под наблюдением
Лучевая терапия	13	4,5(3…6)	8	25	67		66
Химиотерапия	10	1,5…5	0	0	20	0	100
Контроль. группа (ИТ)	10	01.05.03	0	0	0	0	100

Рис.12 Средняя продолжительность жизни у животных с меланомой в исследуемых группах.

Выводы

При меланоме хирургический метод лечения является основным. Радикальное хирургическое иссечение опухоли позволяет увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. Смерть животных наступает от метастазирования в жизненно важные органы.

НЗТ показала себя наиболее эффективным методом лечения при меланоме сложной локализации и опухоли большго объема с инвазией в кость.

Криодеструкция показала высокую эффективность при опухолях диаметром до 2,5…3 см, что может объясняться сравнительно небольшим размером первичного очага. Поэтому нельзя оценивать этот метод как наиболее выгодную стратегию лечения меланомы.

Лучевая терапия может быть использована в качестве паллиативного лечения и в комбинации с другими методами, но как самостоятельный метод не показывает высокой эффективности.

Иммунотерапия в монорежиме малоэффективна, однако отмечены случаи спонтанной регрессии опухоли.

Эффективность химиотерапии в лечении меланомы незначительна, метод можно применять в комбинации с другими.

Summary

Melanoma. The comparative characteristic of methods of treatment.

Kuznetsova A.L. Shimshirt A.A. Yagnikov S.A. Kozlovskaia H.G. Lisitskaia K.V. Solovieva O.V. Arnopolskaia A.M. Telicin V.V.

Oral cavity tumors are most frequently melanomas (31-52% of cases). They are also diagnosed in 2-9% of all malignant neoplasm cases in dogs. Melanoma is tumor arising from melanocytes — skin cells of the basal skin layer that produce pigment and color of the skin. Disease is characterized by fast growth and early dissemination of tumor. Today several histological types of melanomas have been recognized, still in our practice we most often face with a epithelioid cell and spindle-cell type. Histological verification of melanoma’s typology does not determine neither malignancy grade nor the prognosis for a disease.

The basic method of treatment is the surgical method. At the small size neoplasm performance cryodestruction is possible. Melanoma it is not sensitive to chemotherapy. Beam therapy at melanoma appoint to reduce volume of a tumor and to break blood supply of a tumor. Neutron Capture Therapy represents today a new promising method of treatment of melanoma. During the irradiation thermal neutrons are captured by Boron’s or Gadolinium’s atoms that are present inside the tissue. In that moment appears secondary irradiation that kills tumor cells.

67 animals have entered into research at the age from 7 till 16 years, with the diagnosis ― melanoma (I-III stages). Neutron Capture Therapy administered to animals with large tumor volume (6- 7 sm). Beam therapy, surgical treatment, chemotherapy appointed an animal with diameter of the primary centre from 2 to 5 sm. Cryodestruction used in tumors no more than 3 cm. Highest life expectancy was achieved in groups of neutron therapy, surgical treatment and cryodestruction.

Библиография

1. Арнопольская А.М., Митин В.Н., Козловская Н.Г.
   Кулаков В.Н., Хохлов В.Ф. Шейно И.Н., Портнов А.А. «Результаты лечения опухолевых поражений у собак посредством нейтрон-захватной терапии», Российский Ветеринарный Журнал №3 (Москва-2005) с. 20-22
2. ЗайцевК.Н., ПортновА.А., Арнопольская А.М., Митин В.Н., Кулаков В.Н., Хохлов В.Ф., ШейноИ.Н., БассЛ.П.«Нейтрон-Зазватная Терапия меланомы с гадолиниевым препаратом на реакторе», О.В. Николаева , Медицинская Физика МИФИ-2007. Том5
3. МитинВ.Н., Хохлов В.Ф., Кулаков В.Н., Портнов А.А., Зайцев К.Н.,Козловская Н.Г., Шейно И.Н. «Результаты предклинических исследований технологии НЗТ на собаках со спонтанной меланомой», Всероссийская конференция «Радиобиологические основы лучевой терапии», Москва 19-20 апреля 2005, тезисы докладов.
4. Митин В.Н., Козловская Н.Г. Меланомы слизистой ротовой полости. Сборник тезисов первой всероссийской конференции по онкологии мелких домашних животных. – М.: Издательская группа РОНЦ 2005.
5. Прохоров Г.Г. «Достижения криомедицины».-СПб,2001.
6. Практическая онкология: избранные лекции / Под ред. С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко. ― С-П.: Центр ТОММ, 2004.
7. Withrow S.J., David M. Vail “Small animal clinical oncology” fourth edition, Saunders, an imprint of Elsevier Inc, 2007
8. Dennis A. Casciato M.D., «Онкология», 2004 перевод с английского А.А. Моисеева, С.В. Кузнецова и др. (Москва 2008)