Дорсальная стабилизация при атлантоаксиальной нестабильности у карликовых пород собак

Клиника экспериментальной терапии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН

Ягников С.А., Лукоянова М.Л., Корнюшенков Е.А., Кулешова Я.А., Пронина Е.В., Кривова Ю.В., Седов С.В.

Введение

Атлантоаксиальная нестабильность — врожденная патология позвоночного столба у карликовых пород собак, которая характеризуется смещением первого шейного позвонка (атланта) относительно второго (эпистрофея)( рис. 1).

Рис.1. Рентгенограммы шейного отдела позвоночного столба в боковой проекции(а). Атлантоаксиальная нестабильность (увеличение расстояния между дорсальной дужкой атланта и остистым отростком эпистрофея, смещение зубовидного отростка эпистрофея в позвоночный канал, смещение между суставными ямками атланта и краниальными суставными отростками эпистрофея.

Атлантоаксиальный сустав обеспечивает вращение черепа. При этом позвонок С_I вращается вокруг зубовидного отростка С_II. Между С_I и С_II нет межпозвонкового диска, поэтому взаимодействие между этими позвонками осуществляется в основном за счет связочного аппарата ^1,2.

Данная патология наиболее часто встречается у молодых собак карликовых пород (йоркширских терьеров, чихуахуа и карликовых пуделей). Однако возрастные рамки проявления заболевания могут варьировать. Отмечены случаи проявления заболевания у кошек и крупных пород собак, таких как ротвейлер, доберман, бассетхаунд и немецкая овчарка.

Атлантоаксиальная нестабильность развивается у собак с отсутствием или недоразвитием зубовидного отростка или при его переломе, а также у собак при разрыве связочного аппарата на уровне С_I — С_II. Отсутсвие зубовидного отростка и/или его недоразвитие встречается в 46% наблюдений, а разрыв связочного аппарата — в 24% случаев. Эти аномалии развития позвоночного столба являются врожденными, но травмы данной области могут форсировать появление клинических симптомов заболевания^1,2.

Основными клиническими симптомами заболевания являются: 1) острый болевой симптом, который проявляется при повороте или подъеме головы в виде громкого «визга»; 2) вентрофлексия — вынужденное положение головы и шеи не выше уровня холки, 3) проприрецептивный дефицит грудных конечностей, 4) тетрапарез/тетраплегия. Также могут быть замечены симптомы поражения мозга, что может быть следствием нарушения циркуляции ликвора и развитием или прогрессированием гидроцефалии (рис.2). Гидроцефалия может также сопровождаться сирингогидромиелией.

Рис.2. Компьютерная томограмма головного мозга собаки с атлантоаксиальной нестабильностью. Сегментальный срез. Увеличение правого бокового мозгового желудочка (↑).

Еще одно потенциальное объяснение симптомов поражения переднего мозга у собак с атлантоаксиальной нестабильностью — печеночная энцефалопатия на фоне портосистемных шунтов. Это ещё одна излюбленная патология мелких пород собак, которая встречается у двух из шести собак, прооперированных при атлантоаксиальной нестабильности.

Компрессия базилярной артерии зубовидным отростком может послужить появлению таких симптомов как дезориентация, изменение поведения, вестибулярный дефицит.

Для постановки диагноза «атлантоаксиальная нестабильность» необходимо проведение рентгенографического исследования шейного отдела позвоночного столба в боковой проекции (рис.1). В некоторых случаях может потребоваться легкое сгибание шеи для того, чтобы увидеть отклонение от оси, но оно ни в коем случае не должно быть сильным ^1,2,3,4.

Миелография для постановки диагноза не обязательна. Кроме того, введение контрастного вещества в мозжечково-мозговую цистерну может привести к летальному исходу. Если после проведения обзорной рентгенографии остаются сомнения в правильности поставленного диагноза, можно выполнить контрастную спондилографию шейного отдела через поясничную пункцию.

Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночного столба позволят дифференцировать заболевание от грыжи диска, дискоспондилита, опухоли позвоночного столба и спинного мозга, а также дадут более полную информацию в отношении отека спинного мозга, миеломаляции или сирингогидромиелии (рис. 5).

Приоритет в лечении данной патологии отдается оперативному методу лечения. Хотя в литературе есть данные и об успешном консервативном лечении атлантоаксиальной нестабильности. Консервативное лечение включает иммобилизацию головы и шеи с помощью корсета и прием анальгетиков. Ряд авторов отмечают, что через 3,5 месяца животные с атлантоаксиальной нестабильностью могли ходить без двигательного дефицита конечностей ³. Однако у 30-60% животных после снятия корсета отмечали рецидив заболевания. Техника наложения корсета требует от врача определенного навыка, а основным требованием является стабильная иммобилизация, без сдавливания мягких тканей конструкцией корсета. Если шея будет растянута слишком сильно, то у животного может произойти аспирация корма в дыхательные пути, так как акт глотания для собаки в таком положении неестественен.

Тем не менее, такой способ лечения может стать прекрасной альтернативой для собак, имеющих противопоказания к выполнению общей анестезии ³. При травматическом переломе С_I — С_II, консервативное ведение пациента дает гораздо лучшие результаты, чем хирургическое лечение.
Но большинство авторов считают врожденный атлантоаксиальный подвывих прямым показанием к операции ^1,4,5,6. Существуют два основных способа стабилизации С_I — С_II через дорсальный и вентральный доступы.

Дорсальная стабилизация заключается в проведении проволочного шва вокруг дорсальной дужки атланта (С_I), репозиции позвонков С_I — С_II с последующей их фиксацией проволочной петлей к остистому отростку эпистрофея (С_II) (рис. 6.0 и 6.1) ⁴. Однако при данной технике достаточно высока частота осложнений в виде разрыва или перелома фиксирующего имплантата, прорезывания дужки атланта проволочным швом, что приводит к рецидиву нестабильности и требует повторного хирургического вмешательства в 25- 63% наблюдений, а смертность при данной технике оперативного вмешательства отмечена в 8-38% случаев (рис.7) ^1.4,5. При успешном исходе операции остаточный болевой симптом сохраняется в 6-11% наблюдений, а остаточная атаксия — в 44-83%^1.4,5.

Используя данные техники лечения, мы столкнулись с вышеперечисленными осложнениями, а точнее с переломом фиксирующей проволочной петли и с прорезыванием дужки атланта проволочным швом, что привело к рецидиву нестабильности и неврологической симптоматики (рис. 7).

Данные литературы и собственный негативный опыт заставили нас пересмотреть технику дорсальной стабилизации при атлантоаксиальной нестабильности.

Материалы и методы: Работа выполнена на 4 собаках карликовых пород в возрасте от 9 месяцев до 3 лет. Две собаки были породы йоркширский терьер, одна собака породы той терьер и одна собака породы карликовый пудель. Животные обратились в клинику с жалобами на острый болевой симптом, вентрофлексию, тетрапарез и атаксию. У трех животных анамнез болезни составлял 7-20 суток. У одной собаки анамнез болезни неизвестен. На основании проведенного рентгенографического исследования шейного отдела позвоночного столба в боковой проекции на рентгенограммах у всех животных был выявлен спондилолистез C_I относительно C_II (рис. 1). Владельцам рекомендовано оперативное лечение.

Этапы операции. Получение костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости. Скелетирование путем удаления фрагментов мягких ткани с поверхности аутотрансплантата. Выполняли дорсальный доступ к дужке атланта и остистому отростку эпистрофея, вскрывали твердую мозговую оболочку краниально и каудально дорсальной дужки атланта. Костный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости укладывали с дорсальной поверхности на дорсальную дужку атланта и фиксировали тремя проволочными серкляжами из проволоки диаметром 0,6 мм на трех уровнях (рис. 8). В остистом отростке эпистрофея на разных уровнях по высоте и длине спицей Киршнера диаметром 1мм формировали три отверстия. Краниальную поверхность остистого отростка эпистрофея скелетировали от мягких тканей. Репонировали C_I относительно C_II, добиваясь хорошего сопоставления, и фиксировали позвонки тремя проволочными швами (рис.9). Пространство между дужкой атланта и остистым отростком эпистрофея заполняли гранулами коллапана. Мягкие ткани ушивали послойно, прерывистыми швами, проленом 5-0. Иммобилизацию головы и шейного отдела позвоночного столба по отношению друг к другу и грудной клетке обеспечивали с помощью пластикового корсета из турбокаста в течение 30 суток (рис.10)

При наличии положительной динамики животных отдавали домой. Контрольную рентгенографию выполняли на 30 сутки после операции. При отсутствии видимого на рентгенограмме смещения позвонков, перелома проволочных швов корсет снимали. После снятия корсета владельцам рекомендовали ограничивать собак в движении в течение одного месяца.

Результаты лечения

На 3-9 сутки после операции у животных улучшалась или восстанавливалась способность к ходьбе, животные больше и активнее двигались. У двух собак с острым болевым симптомом на момент первичного приема (скуление при движении головой и шеей) боль в послеоперационном периоде не отмечалась.
Животные самостоятельно могли принимать пищу.

На рентгенограммах к моменту снятия корсета костная мозоль не определялась. Контуры костной мозоли по дорсальной поверхности позвонков визуализировались на 45-60 сутки (рис. 11).

Оценка через три месяца после операции показала, что стойкое купирование болевого симптома отмечено у всех четырех собак, частичная атаксия сохранилась у одного животного.

Рентгенографическое исследование показало, что во всех наблюдениях положение позвонков после репозиции не изменилось. А по дорсальной поверхности дорсальной дужки атланта и остистого отростка эпистрофея образовалась костная мозоль.

Владельцы трех животных не наблюдают никаких симптомов, характерных для атлантоаксиальной нестабильности, через 5 и более месяцев после операции (рис. 12). У одного животного сохраняется атаксия. Однако восстановление способности к передвижению и купирование острого болевого симптома со слов владельцев значительно улучшило качество жизни пациента.

Обсуждение

Апробированный нами метод стабилизации позвоночного столба на уровне C_I — C_II позволил получить стойкое улучшение у животных с атлантоаксиальной нестабильностью.

Выбранная техника хирургического вмешательства не случайна. Она опирается на теоретическое обоснование, основной целью которого было костное сращение между дорсальной дужкой C_I и остистым отростком C_II.

Выбор оперативного доступа (вентральный или дорсальный) и соответственно техники операции (вентральная стабилизация или дорсальная стабилизация) имели следующее обоснование.
Приоритет дорсальному способу стабилизации был отдан нами после анализа распределения сил, действующих на вентральной и дорсальной поверхности шейных позвонков C_I — C_II. Между дорсальной дужкой атланта и остистым отростком эпистрофея по дорсальной поверхности позвоночного столба действуют силы растяжения. А по вентральной поверхности в месте сочленения этих двух позвонков (суставными ямками атланта и краниальными суставными отростками эпистрофея) силы компрессии (рис. 13).

Такое распределение сил дистракции и компрессии обусловлено законами физики. Голова, как часть тела обладает силами притяжения. При удержании головы по вентральной поверхности позвоночного столба преобладают силы компрессии, а по дорсальной поверхности силы дистракции. И эти силы существуют практически всегда в любой момент движения или покоя животного (рис. 13.1).

При дорсальной фиксации позвонков мы можем нейтрализовать силы растяжения, существующие физиологически между C_I — C_II. Нейтрализовать эти силы, можно создав компрессию с помощью проволочного фиксатора между дорсальной дужкой атланта и остистым отростком эпистрофея. Компрессия по вентральной поверхности позвонков, между суставными ямками атланта и краниальными суставными отростками эпистрофея существует физиологически. Нейтрализуя силы растяжения по дорсальной поверхности позвонков, создав компрессию с помощью дорсального фиксатора, мы создаем компрессию между C_I — C_II по вентральной и дорсальной поверхности, что увеличивает стабильность фиксации (рис. 13.2).

При вентральной фиксации позвоночного столба, силы растяжения, существующие между дорсальной дужкой атланта и остистым отростком эпистрофея, сохраняются, что приводит к кранио-каудальному смещению дорсальной дужки атланта относительно остистого отростка эпистрофея. Спицы Киршнера или винты, проведенные через суставные отростки этих двух позвонков, будут испытывать сгибающие и сдвигающие силы, что может привести к их преждевременной миграции или перелому, а соответственно и к рецидиву нестабильности между C_I — C_II (рис. 13.3).

Поэтому с точки зрения биомеханики дорсальная фиксация C_I — C_II имеет приоритет.

Выбор имплантата для фиксации C_I — C_II при дорсальной стабилизации обуславливает анатомическое строение позвонков. И на сегодняшний день проволока является единственным материалом, который можно использовать для фиксации позвонков на данном уровне. Однако использование проволочного шва, как имплантата фиксирующего позвонки было омрачено рецидивами нестабильности ввиду разрушения проволокой дужки атланта и переломом проволочного шва.

Для купирования данных осложнений нам необходимо было решить несколько задач. Первая из них — предотвратить разрушение дорсальной дужки атланта. Именно с этой целью мы имплантировали губчатый аутотрансплантат крыла подвздошной кости на дужку атланта. Именно губчатая кость способна в короткий период времени к реваскуляризации и перестройке, а также именно губчатый аутотрансплантат обладает максимальным потенциалом остеоиндукции, остеокондукции и остеогенеза. Губчатая кость была нам также необходима для стимулирования сращения C_I — C_II.

Для фиксации аутотрансплантата к дужке атланта мы использовали три проволочных шва проволокой диаметром 0,4-0,6мм. Это позволило уменьшить давление проволочных швов на кость в месте их контакта, а фиксация проволочных швов к дужке атланта и аутотрансплантату позволила нивелировать эффект «перепиливания» и эффект «смещения» проволочных швов к центру дужки. Это очень важный момент. Так как центральная часть дужки атланта у молодых животных представлена хрящевой тканью, и именно это место дужки имеет максимальную тенденцию к разрушению.

Почему три проволочных шва, а не четыре и не пять? Есть определенные правила фиксации костных осколков и отломков, сформулированные в АО ASIF. Именно фиксация тремя имплантатами обеспечивает максимально стабильную фиксацию в сравнении с одним или двумя имплантатами. А использование четырех и пяти имплантатов значительно не увеличивает прочность фиксации отломков и осколков. Поэтому три проволочных шва — это «золотой стандарт».

Хочется еще раз остановиться на теории, которую мы положили в основу нашего метода: репозиция позвонков, стабильная фиксация, сращение позвонков.

После репозиции в течение 20 суток после операции позвонки удерживают проволочные швы. Но при активных движениях животного данная конструкция ломается. Да, мы положили три проволочных шва, но и это не гарантирует нам того, что сращение позвонков у нашего пациента произойдет раньше, чем от усталости металла при активных движениях головой произойдет перелом проволочных швов. Ведь любой имплантат способен выдержать определенное количество циклических движений.

Чтобы уменьшить нагрузку на проволочные швы, необходимо устранить движения головой, а для этого необходима дополнительная иммобилизация позвоночного столба. Для обеспечения неподвижности в шейном отделе позвоночного столба необходимо, чтобы корсет единым блоком распространялся на голову, шейный отдел позвоночного столба и грудную клетку пациента.

Мы создали условия для сращения C_I — C_II. Стимулировать образование костной мозоли между C_I — C_II можно с помощью губчатой аутокости. Мы имплантировали губчатую кость на дужку атланта, репонировали позвонки, добились хорошего сопоставления между позвонками. Однако имеются щели, которые желательно забить губчатой аутокостью, чтобы увеличить площадь сращения позвонков. Но у карликовых пород собак невозможен забор губчатой аутокости из трубчатых костей, как это делается у других пород собак и даже кошек. Единственный выход использовать остистые отростки первых грудных позвонков или керамические имплантаты. К сожалению последние обладают только остеокондуктивными свойствами.

Состояние животного на 5 сутки и через полтора месяца после операции.

Состояние животного перед операцией, в первые сутки после операции, на 15 сутки после операции и на 30 сутки после операции.

Заключение

Дорсальная стабилизация шейного отдела позвоночного столба у собак с атлантоаксиальной нестабильностью должна включать следующие этапы: репозицию позвонков, костную аутопластику дорсальной дужки атланта, фиксацию позвонков проволочными серкляжами и иммобилизацию в корсете, что позволит добиться костного сращения по дорсальной поверхности позвонков. Данный метод позволит избежать наиболее частых осложнений при дорсальной стабилизации C_I — C_II у собак с атлантоаксиальной нестабильностью.

Обзор литературы:

1. Beaver D.P., Ellison G.W., Lewis D.D., Goring R.L., Kubilis P.S., Barchard C. Risk factors affecting the outcome of surgery for atlantoaxial subluxation in dogs: 46 cases (1978-1998). Journal of the American Veterinary medical Association, 2000, 216, 1104-1109.
2. Gibson K.L., Ihle S.L., Hogan P.M. Severe spinal cord compression caused by a dorsally angulated dens. Progress in Veterinary Neurology, 1995, 6, 55-57.
3. Hawthorne J.C., Cornell K.K., Blevins W.E., Waters D.J. Non-surgical treatment of atlantoaxial instability: a retrospective study. Veterinary Surgery, 1998, 27, 526.
4. Jeffery N.D., Dorsal cross pinning of the atlantoaxial joint: new surgical technique for atlantoaxial subluxation. Journal of Small Animal Practice, 1996, 37, 26-29.
5. Knipe M.F., Stuges B.K., Vernau K.M., Berry W.L., Dickinson P.J., Anor S., LeCouteur R.A. Atlantoaxial instability in 17 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2002, 16, 368.
6. Sanders S.G., Bagley R.S., Silver G.M. Complications associated with ventral screws, pins and polymethylmethacrylate for the treatment of the atlantoaxial instability in 8 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2000, 14, 339.